原创孙丹雄医学界呼吸频道
仅供医学专业人士阅读参考
临床医学需要的是综合分析病情，才能得出更准确的诊断，不能完全依赖实验室。
前言
肺结核的诊断，临床医生的经验非常重要！但是，实验室检查也很重要。
假如临床医生诊断的肺结核，极少有抗酸杆菌阳性的，可能是你误诊的太多，也可能是实验室的技术水平有很大的提升空间。因为早在年，全国第五次结核病流行病学调查就发现，中国的活动性肺结核万，菌阳肺结核（痰涂片阳性或痰培养阳性）就有万，/=25.85%。也就是说，中国的平均水平，大约25%的肺结核可以查到抗酸杆菌或培养到结核菌！你，拖后腿了吗？
抗酸杆菌阳性，并非一定就是结核，因为抗酸杆菌阳性有三种可能性：1.结核（可能性最大）；2.其他细菌感染；3.假阳性。下面和大家医院的病例，通过这个病例，我们会对抗酸杆菌阳性有更深刻的体会和领悟。
病例介绍
老年男性，发热、皮疹3月。
3月前，患者反复夜间中度发热，伴干咳，医院给予青霉素治疗无效，全身皮肤出现散在红色斑丘疹，无明显瘙痒。行胸部CT示左下肺后基底段炎症（图1），继续给予青霉素和头孢曲松抗感染（这个操作很奇特），发热无缓解，皮疹逐渐增多，复查CT左下肺病灶增大，遂行肺活检，病理为慢性肉芽肿性炎伴较多浆细胞浸润，皮肤活检病理为结核样结节改变；痰涂片抗酸杆菌阳性，确诊“结核”，医院，给予异烟肼、利福喷丁等抗结核治疗。
图1
然而，抗结核半个月无效，再次行肺活检，病理示坏死组织中见大量隐球菌，PAS染色（+），为进一医院。
你觉得患者是什么病？结核？非结核分枝杆菌感染？隐球菌病？间质性肺炎？肿瘤？
医院诊治过程
体格检查：头面部、背部、双上臂和双侧大腿可见紫红色丘疹和斑块，部分表面结痂，余体检无异常发现。
实验室检查：白细胞稍升高，以中性为主。PPD（+）。肝肾功能、肿瘤标记物正常。脑脊液常规和生化正常，血清和脑脊液隐球菌抗原（-），脑脊液墨汁染色找隐球菌（-）。糖耐量试验：口服葡萄糖后2小时血糖17mmol/L，诊断为2型糖尿病。
辅助检查：肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度下降。
首先按播散性隐球菌病给予两性霉素B和氟康唑治疗，继续查找隐球菌感染的证据。
皮损局部穿刺涂片见酵母样菌。新发皮损再次皮肤活检行病理和真菌培养。延长培养时间至21天，4次痰标本和皮损分离到相同的双相型真菌，最终经鉴定为皮炎芽生菌。
继续应用两性霉素B，累积剂量为5.克，住院治疗8月，病情好转出院，院外继续口服伊曲康唑治疗。
这个患者为什么会抗酸杆菌阳性？
首先，不是肺结核。
其次，非结核分枝杆菌、麻风杆菌等，也表现为抗酸阳性。奴卡菌也具有弱抗酸性。有文献报道，一些棒状杆菌属、放线菌也具有弱抗酸性；极少数的贪婪丙酸杆菌也有可能抗酸阳性。但是，这个患者最终诊断为肺真菌病，不能用上述特殊细菌感染解释抗酸杆菌阳性。
那么，可能性最大的就是：抗酸杆菌假阳性！就是把玻片上的一些阳性杆菌、阳性菌颗粒、假阳性异物，误以为是阳性抗酸杆菌。
为什么会出现抗酸杆菌假阳性？
阳性杆菌：如下图所示，乍一看是抗酸阳性（A），但是在非聚焦状态稍微转动微螺旋，菌体即模糊，并且不折光（B）。
图2
阳性菌颗粒：是阳性杆菌的崩解产物，表现为微细、红染、不折光（很重要），多少不等地单一性散在或混于阳性杆菌之间（下图②），BCG免疫组化染色时呈棕*至棕褐色（下图④）。
图3
假阳性异物：染液沉着于组织切片中的微细异物，易被误认为抗酸染色阳性菌。与抗酸染色阳性杆菌的区别是：①最重要的是，稍微转动微螺旋时，浮现于组织切片表面（即不与组织切片存在于同一成像水平上），并显现无色、发亮的折光；②形状不规则，长短、粗细不一致；③多浅淡亮红染；④在组织切片中可分布在与病变无关的区域。
下图中，A、B为同一视野，稍微转动微螺旋时，亮红染的异物浮现于组织切片表面，即不与组织切片存在于同一成像水平上，并见无色、发亮的折光。
图4
后记
临床医学需要的是综合分析病情，才能得出更准确的诊断，不能完全依赖实验室。消除萋-尼抗酸染色的假阳性异物，需要做到3点：最重要的是，在备染石炭酸复红的组织白片上，覆盖一张稍大于组织白片、用纯净蒸馏水浸湿的清洁滤纸，将石炭酸复红液滴加在该滤纸表面上，再于酒精灯加温下进行染色；其次复红液不得有沉淀物；最后，碱性复红要纯净。
参考文献：
[1]王澎,等.播散性皮炎芽生菌病一例[J].中华内科杂志,.
[2]赵天如，等.抗酸染色阳性菌的辨认与假阳性异物的识别.诊断病理学杂志().
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
审核专家：孙丹雄
原标题：《抗酸杆菌假阳性？这个病例太典型了》
