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留住妈妈的微笑之陈前军篇
名医简介：
陈前军，医院乳腺科大科主任，广州中医药大学中医外科学学术带头人，中华中医药学会乳腺病分会主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员，中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌专委会委员，广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员，美国UCLA访问学者。
近几年，乳腺癌的治疗进展非常快，随着新药物的涌现和早期筛查的实现，乳腺癌的五年生存率稳步上升。然而，还是有不少患者存在认知误区，比如，患了乳腺癌，出于恐惧心理就想着“一切了之”“一了百了”。事实上，这么做很可能麻烦在后头——比如影响夫妻关系、患者缺乏自信导致焦虑抑郁、免疫力下降等。“现有的大数据越来越支持，早期乳腺癌保乳手术可能更改善患者的生存，预后可能要优于乳房全切手术，起码不差于乳房全切手术。”医院乳腺科大科主任陈前军教授说，“我们一直致力于科普教育，就是希望大家对乳腺癌有个正确认知。未来5年，我医院、养生会馆等基层医疗/养护机构从业人员的培训，让大家能更正确的认识乳腺健康问题，规范操作，让女性在家门口就能享受到良好的乳腺保健和康复服务。”
未来五年“内外并重”，立足本院辐射社区
作为国内最大的中西结合乳腺病诊疗中心，医院乳腺中心目前有5个病区、6个乳腺病专科门诊、张乳腺病专科病床，每年门诊服务量27.万人次、住院服务量1.万人次。下设乳腺癌筛查团队，乳腺肿瘤综合处理团队，乳腺肿瘤整形修复团队，乳腺炎症团队，乳腺病理团队、影像团队、放疗团队，中医乳腺病研究团队，中医乳腺病转化研究团队，乳腺癌患者健康自我管理团队。拥有中医系统唯一一名中医乳腺病国家级名老中医，是中华中医药学会乳腺病分会主任委员，国家中医药管理局国家级重点专科，国家医学（中医外科）区域诊疗中心。
陈前军介绍，未来5年，医院乳腺诊疗中心将“内外并重”，立足本院辐射社区：
1.对外，做好社区的指导联动工作，医院如县级妇幼保健院、医院、养生会馆等完善乳腺癌筛查和康复体系，“我们希望通过对基层人员培训，将中医、中西医结合的乳房健康养护、乳腺癌术后康复的方法进行推广，让中医在整个乳腺健康的保健和康复上发挥其独特的作用。”
陈前军介绍，目前美容院、养生会馆鱼龙混杂，出于商业利益或者受制于从业人员的知识水平，目前所做的很多项目如乳腺淋巴排毒、乳房养护等并不规范，甚至还可能造成一些早期乳腺癌经过按摩等变成晚期乳腺癌的惨痛故事，“所以，未来5年，我们会加强对从业人员的培训，教给他们中医、中西医结合养护的规范操作方法，让他们具备一定的专业知识，杜绝给早期乳腺癌患者淋巴排毒式的按摩、散结节等其他养护方法等情况。”
另外，医院建立双向转诊制度，医院可以将肿瘤患者、疑难疾病患者通过绿色通道转到医院，诊疗结束后，中医、中西医结合康复养护再转回基层医疗机构，以优化使用医疗资源。
2.对内，开拓加固学科建设。
据介绍，在乳腺癌微创手术领域，医院乳腺诊疗中心率先在广东省首次引进乳腺麦默通微创手术技术，首次开展乳腺癌前哨淋巴结荧光+美篮双染技术，并将各种带蒂组织瓣肿瘤整形技术、新辅助化疗理念引入乳腺癌保乳术中。年乳腺肿瘤手术量均超过例，其中乳腺癌年手术量达余例，乳腺癌保乳率为50%左右，达到欧美国家乳腺中心水平。在肿瘤整形美容领域，在省内首次开展双侧腹直肌组织瓣双侧乳腺癌1期整形修复术；较早开展组织瓣游离血管吻合乳腺癌整形修复术等，同时在省内率先将腔镜技术引入乳腺癌保乳手术，提出“无痕化保乳理念”。
陈前军介绍，下一步乳腺诊疗中心要加强整形美容板块，“现在健康人群的乳房整形美容如假体隆胸、抽脂隆医院和美容院完成的，大医院很少涉及，未来5年，我们将着重发展这一块。”
另外，将打破各院区之间的壁垒，因为每个院区对乳腺癌手术技术的主攻方向不同，人才培养不同，所以将会在下一个5年规划中打通大德路院区乳腺一科与二科、芳村院区乳腺科、大学城院区乳腺科等院区内的多点手术执业制与相应的绩效改革，带给患者最优的“省中乳腺”就医资源。
患了乳腺癌不能一切了之，务必谨慎考虑
“我国的平均保乳率只有20%，有的地方甚至不到15%，医院会诊，甚至会%地进行乳房全切，保乳率非常低。临床上，我接触过很多患者，他们总是抱着‘一切了之’‘一了百了’的思想，这是非常错误的，我们医生和媒体的科普工作还任重道远。”
陈前军表示，是否保乳取决于三个因素，一是医生的个人手术技术（如整形保乳技术）；二是该中心过硬的与保乳配套的多学科团队如影像、病理、放疗团队；三就是患者的思想认识。
他详细解释说，所有的大数据研究都显示，保乳的预后不会比乳房全切差，甚至还会好一点。因为决定乳腺癌患者预后的，不是局部肿瘤，而是向全身扩散的转移肿瘤，就是那些暂时没有被临床诊断和检查出来的肿瘤，医学上称之为“亚临床转移灶”，后者才是决定患者未来命运的主要原因。单纯的切除乳房是无法清除人体全身的肿瘤细胞的（亚临床转移灶），“如果都能手术清除掉，那还要术后化疗、内分泌治疗、靶向治疗干什么？”
“保乳手术一定是个综合治疗，目的是为了解决系统肿瘤负荷，即那些通过血液转移到其他地方去的系统肿瘤（亚临床转移灶）。局部肿瘤是患者看得到的，而亚临床转移灶是患者看不到的，患者在恐惧情绪的支配下，认为切除长在乳房里的肿瘤就好了，这是不对的。”
为什么保乳手术患者的预后更好一些呢？陈前军介绍，这与患者的“神经-内分泌-免疫网络”的保护应该是有一定关系的。统计数据显示，乳房全切患者的焦虑和抑郁负面情绪更严重，会影响睡眠、夫妻关系等，长期抑郁是促进乳腺癌发生发展的一个重要因素，也会导致患者免疫力下降，“这也是为什么有些女性一生闷气乳房就痛的原因，生气抑郁导致内分泌失调，会为肿瘤创造一个比较适合生长的环境。而实行保乳手术的患者相对更自信，夫妻关系、夫妻生活等受影响较小，所以预后更好。”
“当然，我们也不是提倡所有患者都保乳，如果医生判断通过治疗能够保乳，技术上又可以支撑，建议优先选择保乳,尽可能地接受高标准的治疗。”陈前军说。
50%的高保乳率源于三方面
陈前军介绍，国内目前保乳的平均水平在15%~20%之间，医院乳腺诊疗中心的保乳率为50%左右，是比较高的，主要归功于三方面：
一是新辅助治疗达到国际水平。有些患者的肿瘤比较大，医院直接做手术切除了，而医院一般会进行新辅助治疗尤其是新辅助化疗，等肿瘤缩小了以后，再进行保乳手术。
二是乳房局部微整形技术完善，较早在省内开展“整形保乳技术”，即利用乳房内或乳房周围组织瓣进行较大手术缺损的修复。在省内率先将腔镜技术引入乳腺癌保乳手术，提出“无痕化保乳理念”，黄色人种与欧美白色人种手术疤痕对美容效果的影像明显不一样，这种技术就可以很好地平衡保乳率和美容效果。
第三，也是最重要的一点，就是坚持早期筛查，早期发现乳腺癌对于提高保乳率是非常重要的，“我们乳腺中心有专门的乳腺病理团队和影像团队，非常有经验，因此我们的早期乳腺癌（T1N0）诊断率较高，达到40%以上，这为我们提高保乳率奠定了坚实的基础。”
个案管理师给MDT“锦上添花”
为了给乳腺癌患者提供最佳的化疗、内分泌治疗、靶向治疗与中医治疗等中西医综合内科诊疗方案，医院乳腺中心在乳腺癌的治疗中引入哈佛大学丹娜法伯癌症中心的MDT模式，并牵头成立首个广东省乳腺病MDT（多学科诊疗模式）联盟，目前正在筹建广东省第一个e-MDT（互联网远程MDT）平台，帮助分中心远程制订乳腺癌最佳诊疗方案。MDT团队多次获得中国抗癌协会、上海乳腺癌国际会议全国MDT比赛总冠军。
“特别值得一提的是我们的个案管理师，我们有3个专职的个案管理师，在患者的诊疗、方案执行、随访上发挥了重要作用。”陈前军说。
他介绍，首先，个案管理师负责各种资料的准备，包括患者的既往病史、既往诊疗过程、影像资料的准备，是保障高质量MDT的基础。其次，MDT得出的诊疗结论、建议，由个案管理师反馈给患者，帮助患者落实执行，“一个优秀的个案管理师是患者执行MDT结论的重要保障。如果没有个案管理师，很可能我们讨论完了，患者拿着结论走了，根本不知道怎么执行。”陈前军介绍，很多MDT团队没有个案管理师，资料搜集很难保证，因为临床医生工作很忙，很难很详细地把一个复杂病例的所有详细资料呈现给所有的MDT专家，也不可能在繁忙的工作压力下去督促每一个病人完全按照MDT结论去执行，这就会使得MDT的执行结果大打折扣。
提醒：治疗乳腺炎不能急功近利
乳腺炎是女性的常见疾病，根据病因的不同可以分为急性化脓性乳腺炎、慢性肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎等，特别是慢性肉芽肿性乳腺炎，不仅患者本人异常痛苦，而且可能有些患者不能继续哺乳，影响婴儿的健康。
陈前军介绍，临床上西医治疗慢性肉芽肿性乳腺炎通常有两种方法，一是激素疗法，二是抗结核治疗，这两种治疗方法有利有弊。激素治疗虽然起效快，但停药后复发率高，另外患者也容易出现向心性肥胖、股骨头坏死等副作用，严重影响生活质量。抗结核治疗疗效并未得到公认，只对部分病人有效，同时还存在损害肝功能等副作用。
医院乳腺中心的“乳腺炎症中心”首创乳腺炎性疾病“燮理阴阳、立法衡通”理论治疗乳腺炎性疾病，以“祛腐生肌”理念为核心，首创“内治以衡为法，外治以通为用”的系列综合疗法，创立中医“通、拔、刮、引、敷”五联法。
“我们中心对慢性肉芽肿性乳腺炎几乎都是纯中医药治疗，疗效跟上面两种方法差不多，但副作用却小很多。”据介绍，
慢性肉芽肿性乳腺炎有效率达到%，疗程为25.52±9.85天，较单纯西医疗法病程缩短35天左右。其中“揉抓排乳”和“火针洞式烙口引流术”于年纳入国家中医药管理局中医医疗适宜推广技术在全国范围内推广应用。
“需要强调的是，很多患者采用比较激进的激素疗法，其实过犹不及。”陈前军提醒说，慢性肉芽肿性乳腺炎其实部分可能是自限性疾病，但发病时很多患者症状明显，如红肿、溃烂、疼痛，让人痛苦不堪，因此还是要积极对症治疗，控制症状，等患者的局部免疫功能恢复平衡后，疾病就会痊愈。但有的患者为了“快刀斩乱麻”，采用一些急功近利的方法，实际上只能治标很难治本，往往会带来很大的副作用以及高复发率，并不值得提倡。
文/张青梅
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