过敏性支气管肺曲霉病,主要的治疗方法是什 [复制链接]

导语：变应性支气管肺曲菌病(ABPA)又称变应性支气管肺曲菌病，是变应性支气管真菌病中最常见、最具特征性的疾病。年，英国首次报道了这一疾病。烟曲霉是最常见的致病性曲霉，*曲霉、米曲霉和地曲霉偶见。急性期主要症状为喘息、咳血、脓痰、发热、胸痛、咳痰棕色痰栓。

01过敏性支气管肺曲霉病，主要的发病原因是什么？此病的发病机制是什么？

1、发病原因

大部分ABPA病例是由于对曲霉高度过敏引起的，尤其是对烟曲霉，但对白色念珠菌、蠕虫孢子、月形弯孢菌等有多种免疫反应的临床表现。

2、发病机制

抗原特异性抗体是异质性的。虽然在90%以上的患者中可以发现抗ag7抗体，但个体之间存在很大差异。在烟曲霉诱导的猴子ABPA模型中，我们发现IgE和IgG可以被动地转移病理改变，说明Ig可以介导ABPA的某些局部反应。在ABPA急性期，除IgG和IgE增加外，外周血淋巴细胞还释放抗原特异性IgE。

此病的病理改变包括渗出性毛细支气管炎、黏液嵌塞、支气管中心肉芽肿、近端支气管囊性扩张、肺不张及嗜酸性肺炎。支气管黏膜多见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。

02患有过敏性支气管肺曲霉病，患者的主要表现是喘息，以及发热等

1、典型表现

急性期主要症状为喘息、咳血、脓痰、发热、胸痛、咳痰棕色痰栓。其中咳血绝大多数为痰血，但也有少数咳血量大的患者。急性期症状持续较长时间，常需激素治疗半年才能消退。少数病例发展为激素依赖期。由于急性发作的定义不同，急性发作的频率也不同。虽然ABPA症状较轻，但近一半的患者需要长期局部吸入或全身应用激素。

2、不典型表现

偶尔，ABPA和球曲霉共存。少数患者还可出现肺外播散，如脑侵犯、脑脊液淋巴细胞增多、胸腔积液等。

03过敏性支气管肺曲霉病，血清检查会发现，周围血嗜酸性细胞增多

1、血清检查

现行诊断标准中血清总IgE的临界值一般为iu/ml。如果再采用UG/L的临界值(相当于IU/ml)，可能会导致ABPA过度诊断，曲霉素抗体阳性，血清特异性IgE和IgG抗体升高。外周血嗜酸性粒细胞增多。

ABPA的非特异性影像学表现为重复性、移行性肺浸润。80%-90%的患者有不同程度的肺浸润，从小片到大块的实变。它们大多出现在病程的某个阶段，并不总是与急性症状相关。30%-40%的患者有全身性肺恶性膨胀或肺容积减少。

2、CT扫描

ABPA的特异性影像学表现为中心型支气管扩张，主要发生在上叶。CT扫描显示支气管壁增厚、扩张、双道征、印戒征。由于分泌物痰栓塞，支气管可表现为条状、支状、牙膏状或指套状阴影。黏液性嵌塞也是ABPA常见的特征性x线征象。37%-65%的患者在病程的某一时刻有x线证据显示黏液嵌塞，约占所有短暂病变的1/3。典型表现为长2-3cm,5-8mm直条状或指套状分叉不透明影，从磨玻璃影到实变影，痰栓塞引起的肺不张等，后期可发生肺气肿和纤维化。上叶的影像学改变较下叶为多见。

ABPA患者的肺功能损害包括肺通气功能和气体交换功能的异常，这主要取决于疾病的活动度。在一定程度上，可逆阻塞性通气功能障碍是最常见的。晚期肺纤维化的慢性ABPA患者可表现为限制性通气功能障碍、弥散功能障碍和固定气流受限。研究表明，ABPA可逆性气道阻塞扩散体积减小与肺体积减小是平行的。随着病情的发展，常发生不可逆气道阻塞和肺纤维化，肺功能的损害进一步加重。

3、诊断方法

支气管梗阻(哮喘)主要有7项标准，外周血嗜酸性粒细胞增多，曲霉菌变应原快速皮试阳性，血清曲霉菌变应原沉淀抗体阳性。血清总IgE浓度升高，肺影像学检查曾显示或有肺浸润的，中央支气管扩张。

4、诊断的标准是什么？

痰涂片或培养中反复发现曲霉，有咳嗽棕色粘液塞或贴片史，血清曲霉特异性IgE抗体升高，曲霉菌变应原延迟皮试阳性。

5、鉴别诊断方法

应与哮喘、慢性嗜酸性肺炎、churchStrauss综合征和肺结核进行鉴别。肺浸润ABPA患者外周血嗜酸性粒细胞和总IgE升高较为显著(平均-ng/ml)，可与曲霉菌皮试阳性的哮喘患者明显区分。

04过敏性支气管肺曲霉病，主要的治疗方法是什么？患者的预后如何?

1、糖皮质激素治疗

糖皮质激素治疗可缓解和消除急性加重期的症状，防止支气管扩张、不可逆气道阻塞、肺纤维化等永久性损害。强的松的推荐剂量为每天0.5mg/kg。2周后，2-3个月每隔一天服用一次。根据临床症状、x线表现及总IgE水平确定是否降低。治疗后通常需要总IgE水平降低35%以上，但不需要完全恢复正常。治疗第一年应定期随访血清总IgE。根据一项对40名ABPA患者进行的5年随访研究，只有10%的患者得到了完全缓解，19例患者出现激素依赖，41例出现急性加重，12例发生肺纤维化及不可逆气道梗阻。

2、其他治疗方法

其他治疗，如吸入抗真菌药物，包括两性霉素B，可以帮助缓解急性症状，但仍有频繁复发。有报道称口服酮康唑可以改善ABPA的哮喘症状，但未重复报道。免疫治疗失败可能使病情恶化，吸入糖皮质激素不能预防ABPA的急性加重。

3、预后

若FEV1低于0.8L，预后较差。

结语：过敏性支气管肺曲霉病，与肺外烟曲霉感染不同，急性加重期ABPA患者循环血液中补体激活和C1q沉淀提示存在免疫复合物。因此，推测ABPA的支气管痉挛是由I型过敏反应（IGE）介导的，糖皮质激素可以缓解症状加重。