以弥漫性纤维化为主要表现的慢性肺损伤 [复制链接]

以弥漫性纤维化为主要表现的慢性肺损伤

以弥漫性纤维化为主要表现的肺部疾病主要见于特发性间质性肺炎、结缔组织病累及肺、肺尘埃沉着病、慢性药物反应、慢性外源性过敏性肺炎、结节病、放疗损伤、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症纤维化期等慢性肺损伤。

在这组疾病中，特发性间质性肺炎占有非常重要的位置，包括寻常性间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎。在病理组织学上，这组疾病相对缺乏特异性，其诊断依据病变组织内组成成分、纤维化时相、分布，常需要结合临床、影像和病理表现。

美国胸科协会／欧洲呼吸协会（ATS/ERS)年对特发性间质性肺炎分类发表了多学科共识，见表3-18-1。主要介绍UIP和NSIP及机化性肺炎三种以纤维组织增生为主的病变。

年ATS/ERS对特发性间质性肺炎多学科分类

寻常性间质性肺炎（UIP)/特发性肺纤维化（IPF)

／隐源性纤维性肺泡炎（CFA)

非特异性问质性肺炎（NSIP)

机化性肺炎／隐源性机化性肺炎（COP)

弥漫性肺泡损伤（DAD)/急性间质性肺炎（AIP)

呼吸性细支气管炎间质性肺疾病（RBILD)

脱屑性问质性肺炎（DIP)

淋巴性问质性肺炎（LIP)

一、寻常性间质性肺炎／特发性肺纤维化（UIP/IPF)

特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF），也称为隐源性纤维性肺泡炎(CFA），是一种常见的特发性间质性肺炎类型。多见于老年人，常50～70岁发病，男性多见，男女比例为2:1。

临床上常表现为隐匿起病，慢性进展性气促，咳嗽。近半数可有杵状指。肺功能检查常表现为限制性功能障碍。典型的胸部HRCT表现为双肺下叶基底部和周边部条索状阴影，常有牵拉性支气管扩张和蜂窝肺。

特发性肺纤维化病理组织学表现为寻常性（普通性）间质性肺炎。UIP的病理特征如下：肉眼观察，患者双肺体积缩小，重量增加，质地较硬，脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。切面双肺斑片状实变，以双肺下叶周边部和胸膜下为重，病变轻重不一，较轻的部分尚存在较正常的肺结构，严重受累处被厚层纤维性囊壁分隔形成多房囊状结构，即“蜂窝肺”改变。

镜下，病变最显著的特点是病变呈斑片状纤维化，分布不一致，常位于双肺周边部或胸膜下，致密的纤维化引起肺结构的重建常伴有“蜂窝肺”形成。纤维化区可有大量增生的平滑肌束即所谓“肌硬化”。

病变时相不一，新老病变并存，病变中既可见大量的胶原纤维沉积，又可见成纤维细胞灶。纤维化区与正常肺泡组织交错分布，成纤维细胞灶常位于纤维化与正常肺组织交接处。总之，UIP的病理组织学特点可归纳为病变斑片状，轻重不一，新老病变并存以及有纤维化母细胞灶和“蜂窝肺”形成。

二、非特异性间质性肺炎（NSIP）

非特异性间质性肺炎（NSIP）由Katzenstein于首次提出。Katzenstein等在研究IIP时，发现有一组患者预后好于IPF，而在病理组织学上无法归人当时已知的IIP类型，即不同于UIP、DIP、LIP和AIP，首次将这组难于分类的疾病类型称之为非特异性间质性肺炎。

在年ATS/ERS关于特发性间质性肺炎分类的多学科共识中，将非特异性间质性肺炎归入了IIP中，并注明作为暂时的疾病类型。非特异性问质性肺炎，可为特发性或继发于胶原血管疾病（红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、类风湿性关节炎等）；

药物反应（胺碘酮）；有机粉尘吸入等疾病。特别是外源性过敏性肺泡炎可因其类似的病理改变。目前业内普遍接受特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）为IIP中的一种特定疾病类型。

INSIP临床上常表现为气促、咳嗽，女性多见，多无吸烟史（69%),中位发病年龄52岁。肺功能检查多表现为限制性通气障碍。HRCT的典型表现为双肺对称性，下肺为主的条索状影，伴牵张性支气管扩张。

病理组织学上，非特异性间质性肺炎分为富细胞型和纤维化型（包括富细胞－纤维化型，纤维化型两个亚型）。富细胞型NSIP组织学特征：肺泡间隔增宽，间质轻、中度间质炎细胞浸润，主要为小淋巴细胞，偶见浆细胞，病变呈片状或弥漫分布。间质淋巴细胞聚集和生发中心形成。

肺泡II型上皮增生。近半数病例有灶性BOOP改变，但在整个病变中，它占的比例很小。NSIP纤维化型组织学主要特征间质纤维化，病变时相一致，经常保留肺脏结构，缺乏UIP的新老斑病变并存特征。在大约20%病例可以找到成纤维细胞灶，但数量较少。

NSIP与UIP两者有不同的预后。iNSIP的预后较好。Travis(）等就iNSIP的富细胞型／纤维化型及UIP进行了随访，iNSIP富细胞型、纤维化型、UIP的5年存活率分别是%、90%、43%；而10年存活率分别为%、35%、15%。

三、隐源性机化性肺炎（COP）

隐源性机化性肺炎（COP）也称为特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（IBOOP）。在年ATS/ERS关于特发性间质性肺炎分类的多学科共识中，提倡应用隐源性机化性肺炎这一名称。这一方面是由于这一名称更贴近其不能病理形态改变，同时也是为了避免与缩窄闭塞性细支气管炎混淆。

临床上，隐源性机化性肺炎平均发病年龄55岁，男女发病率相仿，与吸烟无明显关系。患者常表现为咳嗽、气短，症状常小于3个月。可伴有乏力、体重下降、寒战、发热等全身症状。可有血沉加快C反应蛋白和外周血中性粒细胞增多。一般无样状指。

肺功能主要表现为轻－中度限制性通气障碍。胸部HRCT表现为双肺多发胸膜下或支气管周分布的肺泡实变影和磨玻璃影，

常伴有支气管充气症。病变可自发性消退或有游走性。

病理组织学上，隐源性机化性肺炎表现机化性肺炎，即为肺泡管、肺泡和支气管内疏松纤维组织息肉样增生，其疏松纤维组织主要由成纤维细胞和蓝染的黏液样基质构成。病变时相均一，保留肺泡结构，间质可有少许炎细胞浸润。病变内缺乏明显的间质的纤维化，无明显中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，无肉芽肿和血管炎。

隐源性机化性肺炎需要与机化性肺炎相鉴别。机化性肺炎可继发性一些呼吸疾病如病*细菌的感染；有*物吸入（N02）；胺碘酮、榴弹磺胺吡啶等药物中*；类风湿性关节炎，红斑狼疮；多发性肌炎等结缔组织病，另外肺肿瘤阻塞支气管、肺肉芽肿、血管炎、肺梗阻、嗜酸性肺炎、过敏性肺组织炎、非特异性间质肺炎、肺嗜酸性肉芽肿等肺部病变中有时存在少量的肺泡腔机化。因此对任何机化性肺炎的病理诊断，临床医生都必须结合临床和实验室检查区别特发性和继发性，特别是感染后机化性肺炎。