今天一位网友看了我的科普文章《第一台超低位腹腔镜直肠癌手术患者，我是如何惊险保肛成功的？》后，向我咨询有位病理分期为T4N2M0的直肠癌患者的相关治疗问题，我看了他的二个月前的CT检查结果与8天前的磁共振检查结果后，我是这样想的：如果是我的病人，我是不建议他做直肠癌保肛手术。原因请大家让我慢慢道来。
我们还是先来看看他的直肠癌辅助治疗前后的检查情况：
患者年11月13日做了胸腹部CT平扫与全腹部CT增强检查，他的检查发现是这样：乙状结肠及直肠管壁增厚，管腔变窄，增强后可见不均匀强化，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，盆腔见多发小淋巴结影；局部直肠管腔内见气液平面。肝、胆、胰、脾未见明显异常。左侧肾上腺稍增粗，双肾形态大小密度未见异常，等。CT检查结论：1、乙状结肠及直肠壁增厚，考虑Ca（T4N2M0），建议进一步检查；左侧肾上腺稍增粗；阑尾粪石；前列腺增生，结合临床；2、两肺小结节，炎性肉芽肿结节？定期复查。
肠癌分期与转移风险
经术前新辅助治疗后，患者于年2月16日做了直肠磁共振检查，检查所见：直肠中上段壁局部明显增厚，管腔狭窄，病变上下范围约66mm，呈稍长T1、稍长T2信号，未见明显弥散受限，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙局部略模糊，病变肠管周围可见多发小淋巴结影，较大者短径约6mm；膀胱充盈尚可，壁未见异常，前列腺稍增大，信号欠均匀。精囊腺未见异常，盆腔内未见明显积液。检查结论：直肠癌治疗后，周围小淋巴结，比较前年11月13日的检查，直肠病变有好转，随访观察。
如果他是我的病人，我为什么不建议做保肛手术。原因有以下几方面：
一是患者肠癌病变累及肠管很长，治疗后仍长达66mm的直肠，而治疗前更是累及到乙状结肠的肠管，这也提醒患者的大肠受致癌因素的影响很长。看过我科普文章的人也知道，致癌对大肠粘膜细胞的影响是会累及几乎所有大肠粘膜细胞，而不单纯是病变部位的大肠粘膜细胞。
肠癌病变进程情况
致肠癌因素对患者的大肠影响时间越长，一方面会导致所累及大肠粘膜细胞进展为肠癌细胞及肠癌前病变细胞的风险就越大，因肠癌的根治手术，只是切除病变部位的肠管，其他病变部位的肠管是保留的，而留下的这些受致部品影响日久的病变粘膜肠管，在术后致癌因素的影响下，仍然有机会成为新的肠癌，从而导致术后肠癌再发与转移。另一方面，肠癌本身受致癌因素影响日久，会导致肠癌细胞的基因进一步发生异常改变，这就增加了肠癌的异质性变化，让肠癌患者由原先单一组织分化的肠癌细胞，成为分化更多与分化更低的肠癌细胞转变，从而导致肠癌转移风险的增加，与术后化疗有效性下降，结果就是患者预后不好。
二是很多人都知道：影像检查无法发现转移的肠癌细胞，也很难发现直径小于3mm以下的肠癌微转移病灶。因此，影像检查得到的临床病理分期，远不如术中发现与术后病理标本得到的病理分期准确。但就是这样，目前影像检查提示的肠癌临床病理分期都是T4N2M0了，估计实际情况有可能更加残酷。这提醒患者存在肠癌细胞腹膜种植转移、肠癌局部扩散转移、淋巴转移，甚至血行转移的风险非常大。当地专家选择进行新辅助治疗，就是基于这些风险作出的正确选择。
放疗
三是患者的影像检查已经提示，患者的直肠癌周围已经形成了一个存在肠癌细胞转移，适宜肠癌生长的环境。即使做了新辅助治疗后，我们能够有机会让患者的直肠癌获得降期手术根治切除的机会，也有机会减少术后肠癌复发的风险。但患者这种不好的内环境因素并未获得根本性的转变，况且，放疗在消灭环境中肿瘤细胞的同时，它也对环境造成了致癌性的破坏性影响。因此，如果进行保肛手术，则会将本身存在粘膜病变的肠管重新回到这样容易导致发病的环境中来，由此，也容易造成肠癌术后复发。
还有一点，我不排除患者存在血行转移的风险，如果有的话，做保肛的肠癌根治手术，术后肠癌细胞随血液循环，重新回到这个适宜肠癌生长的环境中来，患者局部肠癌复发也就更大了，而如果做不保肛的肠癌根治术，则可减少这种肠癌局部复发的风险。
