女性，74岁
肺癌；亚型-肺腺癌；分期-cT2N2M1IV期；基因突变-EGFR阴性，PD-L11%，TMB值7.99mut/Mb；转移情况-纵隔淋巴结、双肺及左侧肾上腺转移
手术-无；放射-无；化疗-紫杉醇联合顺铂化疗6个疗程；免疫-卡瑞利珠单抗注射液静滴治疗；靶向-无
初次住院治疗9天，化疗6个疗程，免疫治疗维持至今。21天为一个治疗疗程，迄今已行6个疗程化疗及25个疗程免疫治疗，定期返院治疗并随访至今
云大妈精神状态改善，无不适症状，复查肿瘤标志物下降，复查胸部CT提示左侧肺癌缩小
初识患者
“医生，麻烦您帮我看看这是怎么回事？”云大妈拿着自己的体检报告，马不停蹄地来到诊室，让医生帮忙看结果。
“大妈，您平时有什么不舒服吗？”门诊自身亲切地询问云大妈的病史。
“我平时身体挺好的，每年常规体检，都没什么事，最近也没有咳嗽、胸痛、呼吸困难症状不舒服。”云大妈仔细的告知医生自己的情况。
“大妈，您胸部CT提示左肺上叶占位性病变，双肺多发结节，纵隔淋巴结肿大（图1），需要住院进一步检查和治疗的。您不用紧张，我们会帮您安排相关科室住院的。”门诊拟“左肺占位性病变”收入我科进一步诊治。
图1：体检胸部CT检查（箭头所指为左肺上叶占位性病变）
治疗过程
云大妈入院行肿瘤标志物提示癌胚抗原CEA：61.29ng/ml。左肺上叶占位性病变CT引导下经皮肺穿刺活检，病理提示病变为非小细胞肺癌，考虑腺癌。基因检测：EGFR阴性，PD-L11%，TMB值7.99mut/Mb。肾上腺CT平扫提示左侧肾上腺占位性病变，考虑转移癌（图2）。头颅磁共振及全身骨显像未见异常。明确诊断左肺腺癌（cT2N2M1IV期），病灶直径约.5CM，为T2，合并纵隔淋巴结、双肺及左侧肾上腺转移。
图2：肾上腺CT检查（箭头所指为左侧肾上腺转移癌）
云大妈听到这个结果，大跌眼镜。平时一点症状都没有，怎么就肺癌晚期了呢，简直不敢相信。我们详细地跟云大妈解读了相关的检查结果，告诉云大妈说您虽然肺癌晚期，但症状不严重，没有骨头及大脑等组织器官转移，不要太担心。
“医生，我这种情况还能手术治疗吗？”云大妈还是希望能够行手术治疗彻底点。我们告诉云大妈说您肺癌出现了转移，目前没有根治性手术治疗机会了的。不过您不用着急，目前很多药物对肺癌的治疗效果也很理想，我们会帮你想办法的。
按照非小细胞肺癌诊疗指南，给予指南推进的一线化疗方案紫杉醇联合顺铂进行化疗。紫杉醇以及顺铂分别根据云大妈的体表面积计算出所需要的剂量后，经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次。体表面积主要是根据病人的身高体重来计算，不同身高体重的病人，体表面积有所不同，所需要的化疗药物剂量也不尽相同。
云大妈PD-L11%，TMB值7.99mut/Mb。为免疫高表达人群，建议给予免疫药物治疗。云大妈不理解什么是免疫药物。我们告诉云大妈说免疫药物包括PD-1抑制剂以及PD-L1抑制剂，能解除PD-1对T细胞的抑制作用，从而杀伤肿瘤细胞。您免疫高表达，预示着免疫治疗效果会比较理想。云大妈跟家属商量后，最终同意使用免疫治疗。
在紫杉醇联合顺铂化疗的基础上，加用卡瑞利珠单抗注射液免疫治疗。卡瑞利珠单抗注射液经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次。卡瑞利珠单抗是一种人类免疫球蛋白G4（IgG4）单克隆抗体（HuMAb），可与PD-1受体结合，阻断其与PD-L1和PD-L2之间的相互作用，进而阻断PD-1通路介导的免疫抑制反应，包括抗肿瘤免疫反应。常与紫杉醇及铂类药物联合使用，用于晚期非小细胞肺癌的治疗。对于免疫高表达的人群，也可以单独使用。
但是，卡瑞利珠单抗注射液在使用的过程中，70%～80%会发生反应性毛细血管增生症，也就是脱靶效应。该症大多发生在体表皮肤，少数可见于口腔黏膜、鼻腔黏膜以及眼睑结膜，应避免抓挠或摩擦。破溃出血者可采用局部压迫止血，并发感染者应给予抗感染治疗。毛细血管增生症具有自限性，大多在首次用药后～4个月时便不再增大，停用卡瑞利珠单抗后1～2个月可自行萎缩，消退或脱落。
云大妈经紫杉醇联合顺铂化疗，卡瑞利珠单抗注射液免疫治疗2个疗程后，返院评估病情，精神状态改善，复查胸部CT提示肺癌病灶逐渐缩小。化疗6个疗程后，肺癌部分缓解，停用紫杉醇及顺铂等化疗药物，继续给予卡瑞利珠单抗注射液维持免疫治疗，迄今总共免疫治疗了25个疗程，并随访至今。
治疗效果
云大妈肺腺癌晚期，合并纵隔淋巴结、双肺及左侧肾上腺转移。经紫杉醇联合顺铂化疗，卡瑞利珠单抗注射液免疫治疗6个疗程后，复查肿瘤标志物提示癌胚抗原CEA：22.74ng/ml。复查胸部CT提示左侧肺癌明显缩小，双肺转移癌减少，纵隔淋巴结缩小（图），肺癌部分控制。
图：治疗前后胸部CT对比。
患者日常生活中的注意事项
云大妈在日常生活中应该注意的事项主要有以下几方面：
1、云大妈肺癌晚期，虽然经化疗及免疫治疗后，部分缓解，但仍需要定期返院接受免疫治疗及按时复查，切勿掉以轻心，耽误病情。
2、云大妈肺癌晚期，且接受免疫治疗及化疗，胃纳欠佳，后期可能会出现营养不良，甚至恶液质，所以应该加强营养，多进食富含蛋白质的食物，比如鸡蛋、牛奶、瘦肉等等。
医生感悟
肺癌患者最主要的症状是咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等等，有些病人甚至没有典型的症状。云大妈就是一点肺癌症状都没有的患者，然而却已经是肺癌晚期出现了多发转移。
云大妈虽然没有典型的肺癌症状，但仍无手术治疗机会。那药物治疗就是首选的治疗方案，包括靶向治疗、化疗、抗血管内皮生长治疗以及免疫治疗等等。云大妈免疫高表达，TMB升高。TMB越高，肿瘤细胞产生的新抗原的种类和数量越多，被免疫系统识别的概率越高，免疫检查点抑制剂激活机体自身的抗肿瘤免疫应答反应后，杀伤这些肿瘤细胞的概率越大。
云大妈经过卡瑞利珠单抗注射液免疫治疗后，确实获得了比较好的疗效，精神状态有了明显的改善，悄无声息的晚期肺癌被“扼杀”住，看起来一点都不像个肺癌晚期的病人。目前正常做家务活，带孙子，一家人其乐融融。#肺腺癌#