文章来源：影领学苑
跟骨解剖
跟骨大致呈方形，有6个面（图1）：
上面：前、中、后关节面与距骨形成关节
跖面：沿其后在有一粗隆
外侧面：有骨性突起，为跟腓韧带的附着点
内侧面：向前下延伸，作为支撑斜面
前面：与骰骨形成关节
后面：跟腱附着处
跟骨与距骨有滑膜关节，形成前、中、后跟距关节；与骰骨形成跟骰关节
在中、后跟距关节间，有跗骨窦，内有骨间跟距韧带
一些肌腱和韧带附着于跟骨上
跖腱膜沿跖面嵌入
跟腱——腓肠肌和比目鱼肌总腱，是人体内最厚和最强壮的肌腱，附着于跟骨后面的中部
在跟骨后面的上部和跟腱之间有跟后滑囊（retrocalcanealbursa）
部分三角肌和腓侧韧带也附着于跟骨
正常变异NORMALVARIANTS
跟骨、距骨在宫内第三个月时出现骨化，是最先出现的跗骨
偶尔，正常婴儿中，跟骨会出现两个骨化中心，类似于Down’s综合征和Hurler’s综合征
在儿童早期，沿跟骨后下方形成骨突，女孩在4~7岁、男孩在7~10岁时开始骨化，此时X线片可显示，均在12~15岁时，与跟骨融合
但是，偶尔骨突可以直到16岁（女孩）或22岁（男孩）才闭合
有时，跟骨片可以显示一些与疾病不相关的非典型表现
这些正常变异包括：骨突假性骨折、跟骨缺血性坏死（Severdisease）、营养孔、假性囊肿和暂时性跖骨骨刺（transientplantarbonespur）
骨突假性骨折是常见的正常变异。通常，一个正常的部分骨化的跟骨骨突呈现为碎片状，类似骨折改变（图2）
所谓的缺血性坏死在幼龄儿童中是一个正常变异，不应该作为异常对待
在婴儿，跟骨骨突的不透X线性类似于跟骨的其余部分。但是，在某些婴儿中，当他们开始走路时，骨突变得硬化起来（图3）
这种骨突不透X线性的增加不出现在那些通常骨突不承重的儿童当中
随着儿童年龄的增加和骨突与跟骨的融合，骨突逐渐呈现出与跟骨其他部分相同的表现（图4）
偶尔，在内旋足的X片上，跟骨内侧跖面可见营养孔，内走行有血管（图5）
原发病变：
原发病变是跟骨本身病变，因为这些病变直接起源于骨
先天性病变
跗骨联合是临床上最常见的跟骨先天异常。大约20%的先天性跗骨联合，双侧受累。尽管通常是无症状的，先天性跗骨联合偶尔可以引起痛性扁平足（pesplanus）伴随小腿痉挛
最常见的先天性跗骨联合是跟舟和跟距联合，其他先天性跗骨联合不常见
该联合在出生时是纤维性或软骨性联合，骨化通常在10~20岁时出现，可表现为侧位片上跟骨、距骨和舟状骨之间的出现明显的骨桥
先天性跗骨联合的继发征象有时可在足侧位片上显示，包括：背侧距骨喙突出（见于2/3病例）、仵臼踝关节（ballandsocketanklejoint）、非对称性前跟距关节
先天性跟舟联合的间接征象包括：发育不良的距骨头、狭小的跟舟关节伴关节边缘不清
先天性跗骨联合须与获得性跗骨间关节硬化相应鉴别，后者继发于感染、创伤、关节炎或者手术（图9）
平片断层、CT和MRI诊断的应用利于诊断跗骨联合
成人跟骨骨折中，75%为关节内骨折，25%为关节外
所有跟骨骨折中，只有5%发生于儿童，绝大多数（63%）为关节外，小于7岁的儿童，92%为关节外骨折
跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可见于割草机事故的儿童
跟骨骨突骨折也可见于儿童
正常情况下，距骨楔形侧突的尖端直接指向Gissane的十字角（crucialangleofGissane）
当轴向压缩力量作用于距骨使其侧突嵌入相邻的跟骨时，该角度被破坏，导致跟骨的关节内骨折（图10-12）
Boehler角（Boehlerangle）通常是减少的。当由于跌落发生跟骨骨折时，可伴发相应腰椎椎体的骨折
跟骨应力骨折可能是由于反复的亚临床创伤导致的，骨扫描或者MRI有助于诊断应力骨折
平片随访，愈合期的应力骨折变得明显起来（图13、14）
CT对于评估和随访跟骨骨折和邻近软组织结构的损伤非常有用
感染
跟骨由于刺伤而最常发生感染
继发于血行播散的感染在成人不常见，但在儿童可发生
尽管大多数刺伤所致的跟骨骨髓炎感染的患者中，绿脓杆菌是致病菌，但是任何病菌都可导致感染
糖尿病患者更倾向于发生足的骨髓炎，跟骨经常受累
跟骨感染显示为骨质破坏，沿其跖面伴有软组织肿胀
跟部溃疡经常发生（图15）
血行感染骨髓炎的儿童患者的足可见多灶性骨髓炎（图16）
新生儿跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并发症，感染可导致骨突的骨化或破坏（图17）
足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎，通常由monosporiumapiospermum导致
在足部诸骨中，跟骨最常受累
平片显示受累骨有明显的骨质破坏、骨硬化和软组织肿胀（图18）
跟骨慢性骨髓炎通常导致骨的放射不透性的增加（图19）
血液学疾病
出血性假囊肿是唯一能靠影像诊断的血液性病变
骨出血性假囊肿是血友病不常见的并发症，发生率低于2%
跟骨是少见受累部位
假肿瘤可位于骨内、骨膜下或者发生于软组织内
创伤通常是直接原因，导致一个大的局限性的血肿
骨内假肿瘤提示髓内出血导致的髓腔骨质破坏
影像上，血友病性骨内假肿瘤通常表现为扩展性的溶骨性病变，伴有清楚的硬化边缘（图20）
CT和MR的应用有助于其诊断
单腔骨囊肿（unicameralbonecyst）
约4%的单腔骨囊肿发生在跟骨，是足部最常见部位，占全身发生部位的第3位，80%发生于3~14岁患者，男女比例3:1，可有局部压痛和肿胀
囊肿内包含清亮、*色液体，通常抽空后，内附一薄层纤维膜
影像上，囊肿通常位于跟骨颈的基部，边界清楚，有薄的硬化边缘，囊肿的前缘通常平直且呈垂直改变，后缘呈典型的曲线，平行跟骨后部骨小梁（图22a）；CT和MR均能证实囊肿内液体成分，有时可见液平（图22b-22d）
囊肿可在其病变处发生病理性骨折后或在身体停止生长后自愈；囊肿内注射甲基强的松龙（methylprednisolone）的治疗与手术一样有效
骨内脂肪瘤
骨内脂肪瘤在影像上类似于单腔骨囊肿的表现，好发于跟骨和股骨近端。部分学者认为单腔骨囊肿是发生梗死的脂肪瘤
有时，平片和CT扫描可见在溶骨性病变内有团状营养不良性钙化（图23），代表了坏死的脂肪
CT和MR有助于诊断骨内脂肪瘤
该病变可能会疼痛，需要刮除或骨移植
骨样骨瘤
大约2%的骨样骨瘤累及跟骨，大多数患者主诉足部钝痛，特别是夜间，服用阿司匹林可缓解，该病变好发于儿童和年青人，特别是男孩子
影像上，病变表现为卵圆形或者圆形透亮瘤巢环绕反应性硬化带（图24a），瘤巢直径很少越过1cm，钙化时，通常与周围硬化带分离，中间有一狭窄透亮边缘
骨扫描与CT也有助于骨样骨瘤的诊断（图24b）
骨软骨瘤
跟骨骨软骨瘤的发生率不越过1%，大多数跟骨骨软骨瘤见于骨干续连症（遗传性多发性骨软骨瘤病）的患者，75%的患者年龄小于20岁。跟骨骨软骨瘤通常无蒂，随骨骼成熟而停止生长
影像上，沿跟骨表现一个或多个小的无蒂性骨突起，尤其是跟骨跖面（图25），软骨帽有时可见钙化基质
多发性骨软骨瘤病的患者中，约10%~15%的患者骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤
内生软骨瘤
大多数跟骨内生软骨瘤见于Ollier氏病（多发性内生软骨瘤病）患者
大多数病变见于儿童和年青人
影像上，跟骨内一个或几个圆形或卵圆形透亮区，边缘清晰，肿瘤基质常见钙化（图26）
据报道：内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤的几率在Ollier氏病中高达30%
软骨母细胞瘤
迄今为止，文献中大约报道了近30例跟骨软骨母细胞瘤，当软骨母细胞瘤发生在足部时，跟骨为好发部位
肿瘤通常位于距跟关节或沿跟骨的后表面
大多数软骨母细胞瘤的患者年龄在20~40岁间
影像上为边界清楚的圆形或卵圆形、溶骨性病变（图27），肿瘤基质经常包含钙化，CT扫描更易发现；偶尔肿瘤可能有多房改变
软骨粘液纤维瘤
软骨粘液纤维瘤是最少见的良性软骨性骨肿瘤，下肢骨的发生率约75%，在足部跟骨最常受累，60%的肿瘤患者年龄低于30岁，轻度局部疼痛和触痛常见
影像上，肿瘤边界清楚、多房性骨质稀疏区，通常位于关节下区域或者邻近跟骨下表面（图28），肿瘤基质钙化不常见
巨细胞瘤
巨细胞瘤是不同的骨肿瘤，被认为起源于骨髓的支撑结缔组织
大约1%的巨细胞瘤累及跟骨，在足中通常发生于距骨和跟骨
大多数患者年龄在20~40岁
影像上，肿瘤呈溶骨性、边界不清（图29），有时呈多房性和膨胀性改变，可伴有病理性骨折
可继发动脉瘤样骨囊肿
术后再发率约50%，约10~15%的巨细胞瘤具有潜在恶性
动脉瘤样骨囊肿
大约1%动脉瘤样骨囊肿发生于跟骨，75%的患者小于20岁，将近50%的动脉瘤样骨囊肿是继发病变，与其它原发骨病并存，如巨细胞瘤、单腔骨囊肿和纤维骨结构不良
临床症状为局部轻度疼痛、肿胀，可并发病理性骨折
影像上，病变通常呈较大膨胀性、多房性溶骨性病变，伴有“蛋壳（eggshell）”样边缘（图30），CT和MRI通常能证实病变内有液平存在
嗜酸性肉芽肿
嗜酸性肉芽肿是组织细胞X症三种类型之一
跟骨罕见受累
常见于儿童和年青人，可为单骨病变或多骨病变
影像上，跟骨内可见大小不同的透亮区（图31），边界可不清楚，或者非常清晰
畸形性骨炎（PagetDisease）
畸形性骨炎的病因不清，可以是单骨或多灶性的
约20%的患者，足骨受累，其中跟骨最常见受累
该病通常见于大于35岁的患者
只有10%的患者有症状，多灶性病变患者中最常见
在早期溶骨性阶段，跟骨呈透亮度增高的骨质疏松，然后，在混合期，病变轻度扩大伴有粗大骨小梁。最后在以后的成骨期，跟骨扩大形成典型的畸形性骨炎影像：跟骨内增厚的、波浪状的骨小梁束，呈十字交叉在应力线上，伴随骨皮质增厚（图32）
在多骨性畸形性骨炎的患者中，血液碱性磷酸酶和尿中羟脯氨酸常升高
不到1%的畸形性骨炎病灶恶变为骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤或者巨细胞瘤
囊性血管瘤病（CysticAngiomatosis）
局限性骨内淋巴管瘤和血管瘤最常见于儿童和年青人，常累及多骨，常伴发软组织淋巴管瘤和血管瘤
影像上受累骨内多发性圆形或卵圆形溶骨性病变，大小不等，边界清楚，边缘硬化，代表了骨内扩张的血管或淋巴管腔隙（图33），有时可见多房性、分隔或气泡样溶骨性病变
大多数淋巴管瘤病，淋巴管造影清楚证实扩张的淋巴管腔，显示为对比剂池
动脉造影有助于诊断血管瘤病，显示为多血管病变
肌骨血管瘤在受累软组织及骨骼的T2WIMR图像上显示为高信号影
纤维骨结构不良（FibrousDysplasia）
纤维骨结构不良是不明原因的骨骼发育异常，其特征为骨髓腔为纤维组织替代
该病可为单骨发病，也可累及多骨，跟骨为不常见部位，大多数跟骨病变见于多骨受累的患者
该病通常无临床症状，大多数单骨病变在儿童及年青人患者中都偶然发现的
影像上，病变多为透亮区，其内可见几个硬化区，边界倾向于清楚，可能有厚壳，有时病变可呈气泡状、多房性或者膨胀改变，更多的是，受累跟骨呈“磨玻璃（ground-glass）”样改变（图34）
恶性骨肿瘤
软骨肉瘤（Chondrosar