原创桂枝医学界风湿免疫频道
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真的是干货满满~
对于风湿免疫科而言，肢端变色是十分常见的症状，根据此鉴别血管病变和血管炎也十分必要，美国风湿病学会（ACR）年会从血管病变和血管炎最常见的指（趾）缺血出发，详细介绍了如何根据变色的指（趾）进行鉴别诊断。
“医学界风湿免疫频道”通过“风湿学会青委带你看ACR”直播解读活动，医院刘燕鹰教授对常见的肢端变色进行了深入浅出地分享。
指（趾）缺血的病因
指（趾）缺血的病因主要以心血管病、风湿病、特发性和血液病为主[1]，其中：
?心血管原因包括心脏栓塞（41%）、医源性病因（20%，介入手术、穿刺等）、动脉粥样硬化（7%）、胸廓出口综合征（6%）、创伤（6%）以及其他，如感染（败血症、心内膜炎）、血管因素（血管痉挛）、低血压、冻伤、钙化等。
?血液病原因包括恶性肿瘤（63%）、抗磷脂综合征（23%)、其他原因（9%），如高凝状态、弥漫性血管内凝血、冷凝集素病等。
?风湿病原因包括硬皮病（51%）、血栓闭塞性脉管炎（29%）、抗磷脂综合征（6%）、原发性系统性血管炎（10%）以及继发性血管炎，如系统性红斑狼疮（1%）、干燥综合征（1%）、皮肌炎（1%）以及未分化结缔组织疾病（1%）等。
图1.肢端缺血的常见病因
指（趾）缺血的鉴别诊断
一般而言，临床遇到怀疑因肢端缺血而导致指（趾）变色时，应首先对血沉（ESR）等急性时相反应标志物进行筛查，根据检验结果初步判断是血管病还是血管炎。雷诺表现为年由雷诺医生提出的“指（趾）窒息”现象，特点为发作性“三时相”变化——即苍白、紫绀、潮红。
雷诺通常可由寒冷暴露、情绪触发（如压力、焦虑）引起，根据病因可分为：
原发性即雷诺氏病，必须是双侧且至少有2年无继发性病因；发病年龄常为15-40岁；女性男性患病率4-8:1；15%自发改善，30%进展；溃疡罕见；1%的患者部分指（趾）脱落。
继发性即雷诺综合征，继发于结缔组织疾病、动脉闭塞性疾病、胸廓出口综合征、热或振动创伤、恶病质、神经系统疾病、使用缩血管药、化疗等，病程与病因有关。
然而雷诺表现也需要与其他情况相鉴别，要点主要在于有无三时相变化以及是否寒冷、情绪激动诱发等。如下图：右图为自发性指（趾）静脉出血。
图2.左为雷诺表现，右为自发性皮下出血
如有雷诺表现，首先要注意考虑的是有无继发因素，如心源性因素、抗磷脂综合征、小鱼际锤击综合征、血栓闭塞性脉管炎以及其他病因（大麻相关动脉炎、直接血管损伤、注射药物引发）导致的指（趾）缺血。
指（趾）端缺血的鉴别主要从以下几个方面考虑：
动脉粥样硬化栓塞：
可见多种临床表现，其中皮肤表现为紫/蓝色指（趾）、指（趾）坏疽、网状青斑、结节；
肾脏表现为难控的高血压、肾衰竭；
神经表现为短暂性脑缺血发作、一过性黑蒙、卒中、Hollenhorst斑；
心脏表现为心肌梗死或心肌缺血；
消化道表现为腹痛、消化道出血、肠系膜缺血性疾病、急性胰腺炎；
同时可见全身症状（发热、体重减轻、厌食等）。
一般而言，严重和弥漫性动脉粥样硬化的预后较差，死亡率为64%-81%，死亡原因包括心梗、卒中和肠系膜缺血，动脉粥样硬化可以与多种疾病混淆，尤其是坏死性血管炎，冠状动脉和颅外颈动脉的筛查有助于鉴别。
网状青斑：
表现为大理石样皮肤，分为原发性和继发性，继发原因一般包括抗磷脂综合征、皮肤血管炎、冷球蛋白血症、血管钙化、使用金刚烷胺等。
冻疮：
一般是由于肢端对寒冷产生异常反应，进而导致皮肤局部炎症性病变，是一种寒冷引起的血管痉挛性疾病，需要与雷诺表现的快速可逆性血管痉挛相鉴别，一般冻疮导致的血管痉挛病程较长，通常为冬季开始，春季结束。
血栓闭塞性脉管炎：
（伯格病）有2个诊断标准，即Shionoyal标准（吸烟史；发病年龄小于50岁；膝下动脉闭塞；手臂血管受累或游走性静脉炎；除了吸烟以外，没有动脉粥样硬化的危险因素）和Olin标准（年龄小于45岁；有目前或近期烟草使用史；经非侵入性血管检查证实存在下肢远端缺血：跛行、静息痛、缺血性溃疡或坏疽；排除明确的自身免疫性疾病、高凝状态与糖尿病；超声心动图或动脉造影排除有从近端来源的栓子；临床症状上受累和非受累肢体动脉造影表现一致）。
目前尚未有病例报告记载不吸烟（香烟、雪茄、烟斗）或使用任何其他形式的烟草（咀嚼、鼻烟等）的人罹患此病，而大麻相关动脉炎是伯格病的一个亚型，其与吸烟过多的表现一样。因此怀疑此病的患者都应进行尿液*理学筛查，除大麻外，可卡因和安非他命相关血管炎也可出现类似表现。
图3.不同病因导致的指（趾）缺血（A：动脉粥样硬化栓塞；B：网状青斑；CD：冻疮；EF：血栓闭塞性脉管炎）
如果急性时相反应物升高，则应考虑指（趾）缺血的病因是否为血管炎：
大血管炎（LVV）通常可见锁骨下动脉狭窄，与LVV相关的锁骨下动脉狭窄并不是手指缺血的常见原因。因为LVV为亚急性疾病，侧支循环可代偿近端血管狭窄，当患者出现上肢缺血症状，可以CTA评估。
中血管炎（结节性多动脉炎）常以CTA异常（肾梗死、内脏动脉瘤）、皮肤溃疡（与坏疽性脓皮病相似）、神经系统受累（多发性单神经炎、长度依赖性感觉神经病）、睾丸梗死（超声）为表现，而肢体血管造影、活检诊断意义较小。
此外，结节性多动脉炎+类风湿关节炎≈类风湿性血管炎（无微动脉瘤），可合并肢体表现（皮肤溃疡、多发性单神经炎）、其他表现（角膜溃疡多见，而心血管/肺/肾/消化道表现不常见），检验可见类风湿因子/抗环瓜氨酸抗体阳性，影像可见慢性骨侵蚀。
小血管炎（SVV）也通常不是指（趾）缺血的常见病因，需考虑SVV的情况包括紫癜、肺出血、肾小球肾炎等，不同临床表型的SVV特异性诊断依据不同，如肉芽肿性多血管炎ANCA阳性、有慢性鼻窦炎等，而冷球蛋白性血管炎类风湿因子阳性，同时C4降低、C3正常。
图4.血管炎分类
总结
指（趾）缺血的病因复杂，常与周围血管病相关，大多为非风湿病所致，因此临床要注意鉴别诊断。血管炎虽然不是指（趾）缺血的常见原因，但是诊断时亦须严谨鉴别。
其中大血管炎可以通过CTA充分排除；患者也应进行临床评估，寻找小血管炎的证据；结节性多动脉炎和类风湿性血管炎的临床诊断相对困难，因为活检诊断通常也无法证实，寻找其他系统中血管受累的证据时，切记鉴别心内膜炎（其可出现中血管血管炎的许多混淆症状）。
图5.指（趾）缺血鉴别诊断思维流程
专家简介
刘燕鹰教授
?医院风湿免疫科副主任（主持工作）
?主任医师、教授、博导
?北京大学医学部博士
?瑞典卡罗琳斯卡大学博士后
?中华医学会风湿病分会青委
?中国医师协会风湿免疫科医师分会青年委员
?海峡两岸医药卫生协会IgG4相关疾病学组常委兼秘书长
?中华医学会内科学分会免疫净化和细胞治疗学组常委兼副秘书长
?中国医师协会全国医师定期考核特聘专家
?先后主持科技部国家重点研发计划（子课题）、国家自然科学基金、教育部博士点基金等共9项
?发表中英文文章71篇，其中第一作者或通讯作者文章41篇
参考文献：
[1]GraysonPC,Carmona‐RiveraC,XuL,etal.Neutrophil‐relatedgeneexpressionandlow‐densitygranulocytesassociatedwithdiseaseactivityandresponsetotreatmentinantineutrophilcytoplasmicantibody–associatedvasculitis[J].Arthritisrheumatology,,67(7):-.
[2]RheeRL,LuJ,BittingerK,etal.Dynamicchangesinthenasalmicrobiomeassociatedwithdiseaseactivityinpatientswithgranulomatosiswithpolyangiitis[J].ArthritisRheumatology,,73(9):-.
[3]AbreuNA,NagalingamNA,SongY,etal.SinusmicrobiomediversitydepletionandCorynebacteriumtuberculostearicumenrichmentmediatesrhinosinusitis[J].Sciencetranslationalmedicine,,4():ra-ra.
[4]JaiswalS,FontanillasP,FlannickJ,etal.Age-relatedclonalhematopoiesisassociatedwithadverseout