讲者介绍：吴琦，医院主任医师，天津医科大学博士研究生导师，医院首席专家，天津大学博士研究生导师，天津市新冠肺炎医疗救治专家组组长，中华医学会结核病学分会副主任委员，中华医学会呼吸病学分会委员，天津市医学会副会长，天津市医学会呼吸病学分会主任委员。
一、病史简介——产后母子共患肺病，病情危重
女性，28岁，产褥期。
主诉:咳嗽1月余，发热伴呼吸困难4天，突发抽搐3小时。
现病史:患者1月前无明显诱因出现干咳，无胸闷气短，因怀孕对症治疗，产后就诊社区诊所，抗感染等治疗无效，4天前出现发热，多于夜间发热，体温最高达39.4C，伴呼吸困难，入院3小时前突发抽搐,伴意识丧失，持续约1分钟后自行恢复，无头痛和呕吐，遂收入RICU进一步诊治。
既往史:8年前因阑尾炎行阑尾切除术，1年前确诊梅毒;否认家族遗传性病史。
二、入院检查及诊疗
体格检查：
T38℃，P次/分，R21次/分，BP/95mmHg,Sp%(鼻导管吸氧3L/min,不吸氧状态下75%-78%，氧合指数mmHg）。
神志清楚，全身皮肤及粘膜未见皮疹、黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音，叩诊心界不大，心率次/分，律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部检查未触及宫底阴道口未见活动性液体流出，肝、脾脏肋下未触及，双下肢无水肿,生理反射存在，脑膜刺激征和其他病理反射未引出。
实验室检查
血常规:白细胞7.46X/L，中性粒细胞比率80.4%，血红蛋白86g/L↓,血小板X/L
CPR:59.5mg/L↑，PCT、LPS正常范围。
血气分析:pH7.，PaCO.3mmHg,PaO.5mmHg。HCO3-22.7mmol/L，BE--2.5mmoI/L。
D-二聚体ng/ml↑，凝血功能大致正常。
肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、心肌标志物大致正常。
辅助检查：
胸部CT：可见双肺弥漫性间质样改变、渗出影。
三、临床分析
产后母子共患肺病，病情危重，元凶是谁？：该患者18天前顺产1女，女儿因“咳嗽、喘息9天”入住当地新生儿科。胸部CT(外院):左肺炎症实变影，右肺弥漫片状及结节状高密度影，予抗感染及免疫支持治疗，效果不佳。于入院第2天出现呼吸衰竭，予呼吸机辅助通气治疗。
该病例系围产期至产褥期发生的母子共患肺病。围产期母亲发热主要分为感染性疾病和非感染性疾病；结合该例病人临床特征和实验室检查主要考虑以下五种疾病。
围产期:孕28周至产后1周的一段时期。产褥期:从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至妊娠前状态的一段时间，包括形态和功能，一般规定为6周。母亲初步治疗：
高流量吸氧及止咳；抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星，复方磺胺甲嘎唑，奥司他韦；抗凝治疗：低分子肝素抗凝等治疗四、进一步检查(化验检查结果)、诊治过程和治疗反应
梅毒相关检查：
梅毒螺旋体抗体试验阳性，梅毒非特异性抗体检测(TRUST)1:4,梅毒特异性抗体检测(TPPA)阳性HIV阴性、乙肝阴性、丙肝阴性结核相关检查：
PPD、T-SPOT阴性痰结核菌涂片阴性、分枝杆菌液体鉴定阴性其他感染检查结果
肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、隐球菌抗原检测、微生物、动态试验、曲霉菌半乳甘露聚糖检测、甲型流感病毒RNA和H1N1亚型检测、尿肺炎链球菌抗原检测均阴性血培养无细菌生长免疫指标
免疫全项、风湿抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体测定阴性。血栓相关检查
胸部强化CT:未发现肺栓塞。超声心动:心脏结构及心内血流未见明显异常，左心功能正常，肺动脉压不高。腹部彩超:宫腔内低回声区，考虑积血，子宫体积略大。下肢血管彩超:双下肢动静脉未见明显血栓。头颅
腰椎穿刺:无色透明脑脊液，颅压80mmH20,常规+生化均正常。头颅强化核磁:颅内散在小结节样病变。气管镜检查结果
气管镜镜检:双侧支气管粘膜轻度充血水肿，少许白色粘稠分泌物，各支气管开口通畅
肺泡灌洗液X-Pert阴性，肺泡灌洗液结核菌涂片阴性
肺泡灌洗液TB-LAMP阳性
肺泡灌洗液NGS:发现分支杆菌
分支杆菌属验证实验
利用“SP-fast”渐进式靶向验证技术进行检测结核分枝杆菌的实验验证；二代测序发现分枝杆菌，对于这样的标本，反过头来要用PCR产物经一代测序与NCBI数据库进行比对，最后结果为结核分枝杆菌。
图1SP-fast渐进式靶向验证技术的PCR产物电泳图
(泳道1-3为分枝杆菌属靶向扩增结果，泳道46为结核分枝杆菌靶向扩增结果，其中1和4:阳性对照样本;2和5:实验样本;3和6:阴性对照样本)。
气管镜病理
肺组织中可见类上皮细胞肉芽肿及多核巨细胞，符合结核病诊断。特殊染色结果:抗酸染色(+)免疫组化染色结果:CD68(+)
治疗及疗效
产妇结核病诊断明确，予以抗结核治疗，因B超发现子宫内积血，胸部强化CT没有发现肺栓塞，停用低分子肝素治疗。
患儿也予抗结核治疗，其呼吸衰竭纠正，撤离呼吸机，复查胸部CT较前好转。
五、最终诊断
1、血行播散型肺结核；
2、结核性脑膜炎
诊断依据：女性，28岁，产褥期，咳嗽1月余，发热伴呼吸困难4天，突发抽搐3小时。影像学检查：胸部CT可见双肺弥漫性间质样改变、渗出影。实验室检查：肺泡灌洗液TB-LAMP阳性，肺泡灌洗液NGS发现分支杆菌，进一步一代测序后判断为结核分枝杆菌感染，结核病诊断明确。
六、经验与体会
1、临床思路
该例病人系孕产妇，咳嗽1月余，发热伴呼吸困难4天，突发抽搐3小时入院。结合患者病情及胸部CT等实验室检查不排除血行播散型肺结核。围产期慢性咳嗽需重视，诊断结核病的产前女性中有60%出现了咳嗽症状，并且咳嗽时间大于两周，并有30%的患者出现发烧或盗汗。于是对该例患者进行了完整的一套结核病检查，包括留取晨痰进行涂片和培养，痰液X-Pert、PPD、T-SPOT等检查。该例病症的特殊点是在此次化验检查中，T-SPOT和PPD检查结果均为阴性，痰涂片、痰培养也为阴性，至气管镜检查才发现肺泡灌洗液TB-LAMP阳性，并且在肺泡清洗液NGS中发现了分支杆菌，进一步一代测序后判断为结核分枝杆菌感染。T-SPOT和PPD检查结果假阴性与粟粒性结核、结核性脑膜炎相关。围产期结核病不易诊断的原因与妊娠抑制Th1细胞的促炎反应，进而掩盖结核病症状有关，分娩后Th1出现免疫重建，可能导致结核病症状加重。
2、TB-LAMP与结核病中的应用价值
该例孕产妇T-SPOT和PPD检查结果为阴性，痰结核菌涂片阴性、分枝杆菌液体鉴定阴性，肺泡灌洗液X-Pert阴性，肺泡灌洗液结核菌涂片也为阴性，最初有力的指向结核病的证据是肺泡灌洗液TB-LAMP阳性。年WHO在全球7个国家对在结核病检测和监控评估后认为LAMP是一种简易的、基层实验室可推广使用检测MTB的方法[1]，年WHO根据在17个国家的20项研究，对LAMP在结核病检测中的应用再次评估，报告指出LAMP具有高通量检测的优势，荧光目视直接判断结果，可作为痰涂片镜检的替代检测方法用于结核病的筛查，可有效提高检测效率[2].TB-LAMP对痰涂片阳性TB的诊断具有更高的敏感性。由于不需要昂贵、精密的仪器、检测试剂成本低，更适合发展中国家对结核病诊断和防治。
TB-LAMP工作流程示意图最后，孕母、婴幼儿的死亡一直都是全世界各国政府高度