49岁女性，咳嗽3月余，伴有双肺多发结节、左下肺实变影，抗感染治疗疗效不佳，中药治疗后病变有所消退，停药后再发。让我们一起来看看，究竟是什么原因？
病例介绍
现病史
患者为女性，49岁，近3月咳嗽，干咳为主，晨起少许血丝痰。近2月闻异味后咳嗽加重，伴胸闷、气短。近2周夜间盗汗，无发热，体重稳定。
既往史及个人史
既往史：慢性支气管炎4年。否认糖尿病史。否认过敏史。
个人史：近2年机械厂厨房工作，家中养狗，间断染发。被动吸烟。
体格检查
T：36.5℃，BP/82mmHg，HRbpm，SpO%
RA；浅表淋巴结无肿大；左下肺可闻及细湿罗音，心腹查体无明显异常；四肢无水肿。四肢肌力正常，病理征(-)。辅助检查
外院血常规、肝肾功能、ESR、CRP正常；
ANA、ANCA(-)；Cyfra21-1轻度升高，余肿瘤标志物正常；PPD、T-SPOT.TB(-)；痰培养：细菌培养、真菌培养、抗酸染色、TB/NTM-DNA(-)；肺功能检查：孤立性弥散功能减低；胸部CT如下图：图1：起病1个月胸部CT平扫。双肺多发结节影，部分胸膜下分布，左下肺斑片实变影。
支气管镜检查：左下叶基底段少许白色分泌物，左下叶基底段BALF病原学涂片+培养、呼吸道病原核酸检测（-）。BALF找瘤细胞（-）。
外院治疗过程
外院予莫西沙星治疗2周无效，后曾服用「中药」治疗，胸部CT较前吸收（见图2）。
图2：起病2个月胸部CT。莫西沙星2周→中药治疗后，双肺多发结节影、左下肺实变影均较前吸收变淡。
停药后再发加重（见图3）。
图3：起病3个月胸部CT。停药后双肺病变较前加重。
临床诊断如何？
诊治及转归
进一步检查
G试验、GM试验、隐球菌抗原(-)；CMV-IgM、CMV-DNA、EBV-DNA(-)；
T-SPOT.TB(A+B)24+40SFC/MC，PPD(-)；
抗核抗体谱：ANA(+)胞浆型1：80，抗Ro-52(+++)，ANCA(-)
肌炎抗体谱：抗RO-52(+),抗EJ(+)，抗PL-12弱(+)
肺功能：限制性通气功能障碍伴弥散功能减低，舒张试验阴性
复查支气管镜：镜下所见大致正常
BALF细胞分类：L45%,N10%,E3.5%；CD4/CD80.3
BALF病原学：无阳性发现
TBLB病理：（左下叶）肺组织显慢性炎，肺泡间隔增宽，纤维组织增生，可见成纤维细胞灶及灶性淋巴细胞浸润，Ⅱ型肺泡上皮增生，局灶肺泡腔内可见泡沫细胞聚集及纤维息肉样物形成。
临床考虑肌炎相关机化性肺炎，进一步完善肌炎评估：
皮疹：肘关节Gottron征（图4），无向阳疹、披肩征、V字征。
图4：右肘关节Gottron征（消退期）
肌肉受累：CK、Myo:（-）；双大腿MRI:双侧大腿MRI未见明显异常。肌电图：未见神经源性或肌源性损害。
其他CTD评估：无相关证据。最终诊断
无肌病皮肌炎相关间质性肺炎
机化性肺炎
治疗及转归
予甲强龙40mgq12*7天→甲泼尼龙60mgqd*3周后逐渐减量，同时服用CTX2#qd，疗程12月。咳嗽、胸闷、气短、盗汗完全缓解。复查胸部CT，病变完全吸收（图5）。
图5：激素治疗后8个月随诊CT。双肺斑片影完全吸收。
讨论
本例是一位中年女性，亚急性病程，胸部CT以双肺多发结节、斑片实变影起病，病程中出现病灶消退再发，需要考虑特殊感染及非感染性疾病的可能性，在反复病原学检查无阳性发现的情况下，非感染性疾病的可能性升高。该患者的CT表现较为特殊，但仔细分析，双肺病灶有沿支气管血管束及胸膜下分布的特点，有条索及牵张性细支气管扩张表现，结合肺功能表现为限制性通气功能障碍伴弥散功能减低，更加支持肺间质受累。在病程后期，CT表现出「反晕征」的特殊征象，是诊断的另一个切入点。反晕征最初被认为是隐源性机化性肺炎的特异性征象，后发现其还可见于多种感染及非感染性疾病（见下）。在本例中，患者出现反晕征，且病灶一度消退，这种消退可能源于自发缓解，或用药相关（中药是否存在类激素成分不详），均可见于机化性肺炎。另一方面，BALF细胞分类以淋巴细胞比例升高为主，伴中性粒细胞及嗜酸性粒细胞轻度升高，也可符合机化性肺炎的BALF表现，最终TBLB病理支持机化性肺炎的诊断。
机化性肺炎并非临床最终诊断，对于符合机化性肺炎的病例，还应进一步筛查有无继发因素。继发性机化性肺炎的病因包括感染（细菌、病*、真菌、寄生虫）、药物（胺碘酮、博莱霉素、甲氨喋呤等）、结缔组织病（皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征等）、肿瘤（白血病、霍奇金病、胸部肿瘤等）、放疗相关及其他疾病（炎性肠病、CVID等）。本例患者虽无肌炎的典型临床表现，但经过细致的体格检查，发现皮肌炎相关的皮肤改变（Gottron’s征），并进一步通过肌炎抗体检测，证实了临床无肌病皮肌炎的诊断，使患者得到早期治疗和良好预后。
反晕征
表现为病灶中心磨玻璃样密度影，周围环线更高密度的条带。反晕征可见于：
感染性疾病：
真菌病（副球孢子菌病、毛霉菌病、侵袭性肺曲霉菌病、组织胞浆菌病、隐球菌病、耶氏肺孢子菌肺炎）结核病非感染性疾病：结节病肉芽肿性多血管炎肿瘤（贴壁为主型腺癌、血管内淋巴瘤）肺水肿肺栓塞/肺梗死临床无肌病皮肌炎
临床无肌病皮肌炎（Clinicallyamyopathicdermatomyositis，CADM）是炎症性肌病的一种特殊类型。
定义
存在皮肌炎特征性皮肤改变，无肌病的临床证据，无肌酶升高，持续至少6个月。
皮肌炎标志性皮肤改变：（符合2条主要表现或1条主要表现+2条次要表现）
主要表现：
向阳疹：眼睑或眶周紫红斑。继发或相关皮肤表现包括鳞屑、色素改变、毛细血管扩张或水肿。Gottron’s疹：指间关节或掌指关节背侧及背外侧紫红色丘疹或小斑块。完全形成时，斑块中央轻微凹陷，形成白色花边样外观。鳞屑-角化，色素改变或毛细血管扩张也可出现。Gottron’s征：指关节、肘关节、膝关节或内踝关节伸侧紫红色斑，伴或不伴鳞屑-角化，色素改变或毛细血管扩张。次要表现：紫红斑累及：头皮或前发际，面颊、前额或下巴，颈部或上胸部V字区（V字征），颈项或肩膀后部（披肩征），上臂或前臂伸侧，双手背侧伸肌腱的线状条纹，甲周，大腿或髋关节外侧，内踝。甲周甲襞毛细血管扩张或角质层出血梗死，伴或不伴角质层营养不良皮肤异色病（色素沉着、色素缺失、毛细血管扩张及表皮萎缩同时出现）技工手皮肤钙化皮肤溃疡皮肤瘙痒症图6：分别示Gottron’s征、坏死性丘疹、披肩征（引自ChestJul;(1)）
CADM的自身抗体
抗MDA5（黑色素瘤分化相关蛋白5）抗体是CADM的常见自身抗体。CADM患者还可出现抗TIF1-γ抗体及抗tRNA合成酶抗体（包括抗Jo-1抗体、抗EJ抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体，抗KS抗体等）。
CADM的肺部表现
研究显示，CADM比经典皮肌炎患者更易出现肺间质病变，且CADM-ILD较经典DM-ILD起病更急、进展更快、死亡率更高。CADM更容易出现快速进展性ILD（rapidlyprogressiveILD,RPILD），特别是抗MDA5抗体阳性者，预后极差。影像学上，CADM-ILD可表现为NSIP、OP、AIPpattern。
CADM-ILD的治疗
由于CADM-ILD较为罕见，目前尚无基于RCT证据的标准治疗流程。治疗经验主要借鉴于CTD-ILD的治疗。以大剂量激素为基础，病情危重时考虑激素冲击治疗。对于严重肺部受累者，可联合使用环磷酰胺，吗替麦考酚酯（MMF）也是可选药物之一。对于肌炎相关快速进展性ILD，普遍认为在初始治疗时就应给予强有力的免疫抑制治疗。初始大剂量激素仍然是治疗的基础，轻-中度肺功能受损患者的二线治疗包括MMF或硫唑嘌呤（AZA）。对于爆发性病例，建议至少3种药物联合使用，包括大剂量激素、MMF或AZA、以及他克莫司或利妥昔单抗以快速诱导缓解。亦可使用CTX，但应注意其副作用。目前也有应用托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）治疗DM-RPILD的成功案例，但其安全性及有效性尚需进一步验证。其他补救性治疗包括IVIG、血浆置换。
本例小结
本例为一位无肌病皮肤炎相关机化性肺炎的患者，通过对影像学特点的分析，结合肺功能、阴性病原学结果，定位于间质性肺炎，避免了在反复尝试经验性抗感染的过程中延误诊断及治疗。
机化性肺炎不是疾病的最终诊断，应尽可能排查继发性因素，包括感染、药物、结缔组织病、肿瘤等等，需要针对可能病因从病史、症状体征、特异性化验检查中寻找线索和证据。这就要求呼吸专科医师具备大内科的功底，对结缔组织病、消化系统疾病、血液/肿瘤性疾病等相关科室疾病有基本的了解和认识。
CADM-ILD可表现为多种形式的ILD，其中快速进展型ILD预后较差，早期强有力的免疫抑制治疗对于改善CADM-RPILD患者预后有益，但仍需更多高质量RCT研究以助于规模治疗流程。参考文献（可上下滑动浏览）
[1]BaileyEE,FiorentinoDF.Amyopathicdermatomyositis:definitions,diagnosis,andmanagement.[J].CurrRheumatolRep,,16:.
[2]JablonskiR,BhoradeS,StrekME,etal.RecognitionandManagementofMyositis-AssociatedRapidlyProgressiveInterstitialLungDisease[J].Chest,,:-.张婷
呼吸与危重症医学科主治医师，医学博士，医院呼吸与危重症医学科主治医师，毕业于北京协和医学院临床医学八年制。年起进入医院内科工作，历任住院医师、总住院医师。年起任呼吸与危重症医学科主治医师。主要研究方向为肺血管病、肺间质病变。多次参与肺血管病领域全国性学术会议及全国呼吸病学年会，并作大会发言、病例分享及壁报展示。作为骨干成员参与十三五国家重点研发项目《肺血栓栓塞症诊疗规范及应用方案的精准化研究》。
文字来源：张婷；版面负责：孙雪峰；版面编辑：张硕
本文转载自订阅号「协和呼吸」
原链接戳：去而复返的肺部阴影（下）
病例拾萃[27]·协和呼吸
本文完
排版：Jerry
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