病例简介
病例：男，62岁。反复咳嗽1月余。病人1月前无明显诱因出现干咳，呈阵发性，夜间较白天明显，伴全身红色皮疹。口服氯雷他定、清热灵治疗，症状未缓解。
胸部CT（.04.28）示两肺间质性改变、肺气肿，两肺感染性病变；两肺多发结节；两侧腋窝和纵隔多发肿大淋巴结。先后予沙美特罗替卡松、头孢地尼、甲泼尼龙片、阿奇霉素片、咪唑斯汀缓释片等药物治疗症状仍未缓解。半月前行肺功能检查提示肺通气功能正常，弥散功能轻度减退，FeNO19ppb，予阿斯美、顺尔宁治疗症状未缓解，于.05.26入院诊治。近期体重下降约4kg。
查体：T37.8℃，全身散在皮疹，眶周紫色水肿，颈部V型红斑，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
胸部CT（.05.27）：双肺散在磨玻璃结节影，右下肺蜂窝影，左下肺磨玻璃、实变影，支气管充气征明显，双侧少量胸腔积液，左侧明显（图1-4）。
诊断：临床无肌病性皮肌炎所致间质性肺病
诊断依据：老年男性，有咳嗽症状，全身散在皮疹，眶周紫色水肿，颈部V型红斑，无明显肌无力、肌痛症状，以上特点符合CADM特点。
胸部CT示间质性肺炎表现，考虑CADM所致。
辅助检查：
血常规：白细胞计数3.7×/L、中性粒细胞百分比66.1%、血红蛋白93g/L、血小板计数×/L；白蛋白37.3g/L；
抗链球菌溶血素96.0IU/ml、类风湿因子3.5IU/ml；血沉92mm/h；超敏C反应蛋白20.34mg/L；甲状腺功能、血过敏原检测阴性；激酶阴性；
抗核抗体系列：
抗核抗体系列：抗核抗体1：，双链DNA抗体、抗SS-A和SS-B抗体、抗Jo-1抗体、抗Ro-52抗体、抗RNP/Sm抗体、抗Sc1-70抗体、抗着丝点B抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗PM-SCL抗体、抗核糖体P蛋白、抗线粒体M2抗体、抗增殖核抗原抗体均阴性；
ANCA阴性；抗肾小球基底膜抗体阴性；HIV、梅*螺旋体、梅*TRUST试验均阴性；肿瘤标志物阴性；纤支镜毛刷未找到抗酸杆菌、真菌。
入院后拜复乐0.4qd抗感染治疗10天，复查胸部CT（.06.06）示病变较前略有进展（图5-8）。
病人行皮肤活检，病理：（左脚背）鳞状上皮未见特殊，真皮层血管及小汗腺周围见淋巴细胞浸润。
病人除抗核抗体弱阳，余皆阴性，结合皮肤活检病理，CADM所致ILD诊断明确，予甲强龙40mgqd治疗14天，并联用环磷酰胺0.4qd静滴一次，复查胸部CT（.06.20）示病变基本吸收（图9-12），好转出院。
图5-8病变较前略有进展（.06.06）。
图9-12病变基本吸收（.06.20）。
分析：
炎症性肌肉病分为3大类：
1）特定病因的炎症性肌肉病，如感染性、药物性、*物性等；
2）伴发结缔组织病的炎症性肌肉病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等；
3）特发性炎症性肌病。
特发性炎性肌病(idiopathicinflammatorymyopathies，IIM)是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病，其中以多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)最为常见。
皮肌炎是一种炎症性肌病伴特征性皮疹的自身免疫病，而多发性肌炎只有肌炎改变但无皮肤病变。年，Steiner对肌炎病例做总结时，明确将特发性多肌炎跟其他细菌、寄生虫引发的肌炎区分。Stertz于年首次报道了皮肌炎和内脏恶性肿瘤的关联。几乎同时，Batten描述了一例典型组织学特征的儿童皮肌炎。自此，皮肌炎和多发性肌炎开始被医学界所认识。
PM/DM的病因与多数自身免疫性疾病的病因相似，主要与免疫失调和遗传因素相关。免疫失调主要受环境因素相关，环境因素又可分为感染因素和非感染因素，非感染因素可因硅胶、服用药物等导致。当机体受外界环境因素影响，出现感染时，将引起肌纤维或内皮细胞出现抗原性，引发免疫反应发生，且出现感染后，机体将出现某些致病菌肽段的免疫应答过程，且这些肽段与肌细胞内部分蛋白肽段结构相同，进而易导致机体出现交叉免疫，引起自身免疫发生。
此外，遗传因素也是导致多发性肌炎和皮肌炎发生的重要因素。对人类基因进行研究，多发性肌炎病人中几乎均含有HLA-DR52，半数病人含有HLA-DR3。此外，多发性肌炎和皮肌炎存在家族性，进一步说明遗传因素在PM/DM发病中具有重要影响作用。皮肌炎跟多发性肌炎的发病机制有明显差异。
皮肌炎受损的首要靶组织是血管。皮肌炎可以看到皮肤血管损伤，可以观察到甲周、胃肠道等血管病变，表现为毛细血管增生、空泡及坏死。这种缺血性改变而引发了肌肉纤维损伤。通常，位于肌束和肌束膜结缔组织间的边界处的束周肌纤维似乎优先受累。皮肌炎血管损伤原因有两种假说：皮肌炎的早期起病即是补体的激活，随后补体成分和膜攻击复合物在内皮细胞沉积，最终导致毛细血管损伤而减少。与补体驱动不同，很多学者认为Ⅰ型干扰素（IFN）诱导基因表达是核心机制，该学说能解释更多现象。
多发性肌炎的首要受损靶组织是肌纤维。CD8+T细胞和CD4+T细胞为代表的细胞免疫直接损伤肌纤维。其他细胞、蛋白等也参与了多发性肌炎的发病。而且，多发性肌炎也有血管损伤，而皮肌炎也有细胞免疫损伤肌纤维。
年Krain发现临床上有一部分病人具有皮肌炎的典型皮损，但无近端肌无力等肌肉症状。年Pearson正式提出无肌病性皮肌炎(amyopathicdermatomyositis，ADM)这一术语，并认为它是皮肌炎的一种临床亚型。
年，Euwer和Sontheimer对ADM做出明确定义，并于年修正，具体如下：
①具有特征性的皮肌炎皮肤损害持续6个月以上；
②无临床证据表明肌无力及肌酶谱异常；
③如果行肌电图、肌肉活检、磁共振等肌肉检查，结果应在正常范围内；并除外最初6个月内经过连续2个月以上的免疫抑制剂治疗及使用了能导致皮肌炎样皮肤损害的药物如羟基脲、他汀类降脂药等。对于那些就诊时病程不足2年，且符合上述诊断标准者，临床建议诊断为临床无肌病性皮肌炎（clinicalamyopathicdermatomyositis，CADM），包括ADM和寡（低）肌病性皮肌炎（hypomyopathicdermatomyositis，HDM），两者均具有皮肌炎的典型皮损，后者指一种有皮肌炎典型的皮肤损害，无临床明显肌病症状，但有肌酶水平的轻度升高或有肌电图、肌活检或肌肉MRI等某项辅助检查的异常提示。
CADM的皮损表现特别突出，病人多有典型皮肌炎皮疹：Heliotrope征（又称向阳性紫红斑，即以上眼睑为中心的眶周紫红色斑，多伴有水肿）、Gottron征（指指关节、掌指关节等四肢小关节伸侧扁平、红紫色丘疹，表面有糠状鳞屑），部分病人可出现皮肤溃疡、全身水肿及皮下钙化，但无肌炎依据（CK正常、肌电图或肌活检无明显异常）。ADM肌电图多正常或仅轻度异常。肌肉活检正常，有时仅有少量炎性细胞浸润，通常以淋巴细胞为主，肌纤维无明显破坏。在没有典型皮损时，该项检查对于确定诊断和排除其他炎症性肌病非常重要。自身抗体阳性不是诊断ADM的必须标准，但可以起到提示作用。抗核抗体（ANA）阳性率较低，肌炎特异性抗体如抗Jo-1及抗Mi-2抗体多为阴性。
CADM并发肺部损害，包括肺间质病变，纵隔气肿，肺间质纤维化等，其中以ILD最常见、最严重。CADM多合并急进型ILD，预后非常凶险，病死率高，早期给予合理的治疗非常关键。多数推荐糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗。免疫抑制剂选择包括静脉应用环磷酰胺，对于环磷酰胺无效的病人，可考虑加用环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等药物。对于急进性ILD病人来说，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗效果不明显，甚至是大剂量糖皮质激素冲击治疗仍无效。此外，肺部感染是CADM-ILD病人常见并发症，也是导致病人死亡的重要原因，在激素联合免疫抑制剂治疗过程中，应警惕肺部感染，并及时明确病原体，积极抗感染治疗。
作者：张嵩
编辑：胡青牛
责任编辑：晓倩
题图：站酷海洛
插图来源：作者提供
投稿及转载：penglong_medical
hotmail.