病例提供：医院唐永强老师
主持点评：温医大二附院陈旺强老师
资料整理：医院李亮府老师
陈旺强老师19:59
患者，男，35岁，已婚
主诉：四肢关节疼痛4月余，头痛2月余，反复双眼发红、疼痛7月
现病史：四月前无明显诱因出现游走性四肢关节疼痛，当时无发热、皮疹、晨僵等不适，医院诊断风湿性关节炎，对症治疗无明显改善，一月后出现双眼发红疼痛，无视力异常，医院按“虹膜炎”对症处理效果不佳，二月后出现头痛，无恶性、呕吐、肢体活动障碍，偶有幻觉，逐渐加重出现嗜睡。
个人史：生于陕西，久住本地，吸烟10年，戒烟半年，经常饮酒10年余，最多每次1-2斤，已戒酒
既往史、家族史无特殊
韩凝20:02
结核可以伴有游走性风湿热
陈旺强老师20:02
我们搞影像的人很直接，直接上图
小梁20:03
内科的还是常规思路，病史体格检查，然后定位定性
柳随风20:05
多发皮层，皮层下，室管膜周长T1长T2信号！考虑免疫介导或感染可能性大！结合病史重点考虑狼疮，莱姆，MOG等！
岚贵人20:06
多发病灶。脱髓鞘感染血管炎
韩凝20:06
T2隐约可见病灶内低信号，肉芽肿，感染，免疫
陈旺强
大海20:09
考虑感染性病变，刚看DWI，硬膜下有积脓？考虑隐球菌？结核？
曹笃20:10
病史像系统性免疫性疾病累及中枢，不知有无溃疡
阿杜20:10
颅内多发异常信号，室管膜受累，支持感染
陈旺强老师20:10
没有溃疡
曹笃-重医一院-神内龙勇20:11
游走性关节疼痛提示免疫因数可能性大，目前合并颅内病灶，考虑免疫性相关疾病如白塞？
曹笃20:11
白塞和小柳原田都可以累及眼和中枢
陈旺强老师20:12
陈旺强老师20:13
龙勇20:13
结缔组织相关指标
陈旺强老师20:13
隐球菌头痛厉害吧
龙勇20:14
万事无绝对，隐球也有不头痛的
大海20:14
这个有头痛吧
陈旺强老师20:14
龙勇20:15
颅压压力？
毛毛虫爽20:15
脑脊液白细胞不高
陈旺强老师20:15
毛毛虫爽20:16
免疫性脑炎
阿杜20:16
患者关节痛前有皮疹和发热吗？
陈旺强老师20:17
曲水流觞20:18
血管炎可能
陈旺强老师20:18
曲水流觞20:20
龙勇20:20
脑脊液改变貌似没啥特异性
陈旺强老师20:21
箭头有所提示吗
mariasam20:21
系统性血管炎？
龙勇20:23
不会梅*？
柳随风20:23
嗯！梅*有道理！
岚贵人20:24
梅*关节损害？
陈旺强老师20:24
反应挺快
岚贵人20:26
脑脊液阴性？
大海20:26
梅*性血管炎？
柳随风20:27
脑脊液梅*是阴性！不太过硬！不过也不是不能诊断！
陈旺强老师20:27
梅*脑膜血管炎吧
mariasam20:27
脑脊液梅*阴性
曲水流觞20:28
龙勇20:28
血清梅*阳性颅内病灶蛋白/细胞数异常也够诊断神经梅*
mariasam20:29
ANCA有吗？
曹笃20:29
治疗后病灶好转会加分
岚贵人20:30
医院神内?心磷脂抗体阳性龙勇20:30
对，驱梅后影像好转了也是支持诊断
曹笃20:30
但有些神经梅*治疗足量足疗程青霉素治疗后就是不好转
该萎缩照样萎缩
陈旺强老师20:31
曹笃20:31
这个病例，有一次白细胞15个？有一次8个？两次脑脊液？
什么叫神经梅*的症状和体征？
mariasam20:32
两次脑脊液梅*均隐性
龙勇20:33
体征的话，阿罗瞳孔，症状就太多了～
曹笃20:33
除了阿罗瞳孔，没有神经梅*特有的症状和体征
岚贵人20:33
梅*本来就是模仿为主
岚贵人20:33
另有隐情
医院神内?陈旺强老师20:33
颞叶有些脑萎缩改变，颞叶类似自免脑炎样的片状高信号
龙勇20:34
我觉得主要还是排除其他，在脑脊液梅*指标阴性的情况下
曹笃20:34
那些神经系统的症状和体征，你凭啥就说是神经梅*的症状和体征呢
陈旺强老师20:34
临床你们更懂，这方面要向你们学习
龙勇20:34
血清梅*阳性，脑脊液梅*阴性，从一元论，排除了其他，似乎就神经梅*最靠谱了
曹笃20:35
颞叶损害这点同意]
群主陈旺强温医大放射科?陈旺强老师20:35
曹笃20:35
而且这个人，TRUST是阴性
陈旺强老师20:36
综合来考虑还是符合梅子
曹笃20:37
血清TRUST阴性或者固定低滴度，是已愈梅*或既往感染哦
此处亮*牌
陈旺强老师20:37
龙勇20:38
后续随访呢？14年的病历！看看后续就能明确诊断
陈旺强老师20:38
血管炎改变
曹笃20:38
影像对神经梅*没有特异性
陈旺强老师20:39
明天让唐老师发一下治疗后续结果
岚贵人20:39
没了？
陈旺强老师20:39
只给了这么多资料给我
我收集很多梅*，各种各样影像改变的
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陈旺强老师20:40
患者，女，28岁，已婚
主诉：头痛7月，伴发作性右侧颜面部抽搐1月
现病史：7月前（产后40天）出现头痛，以左侧额叶为著，有时波及右侧额顶区，头痛呈持续性胀痛，左侧卧位可稍缓解；无寒战、高热、恶性呕吐、视物不清、四肢无力。医院头颅CT未见异常，给予中药汤剂口服，症状较前有所减轻，未在意。1月前出现右侧颜面部抽搐，表现为右侧口角及眼睑快速抽动，两目上视、牙关紧闭、舌咬伤等，无大小便失禁、呼之不应、反应迟钝、无肢体抽搐、麻木、无力，弓发作4次，间隔1周发作一次，每次持续1分钟自行缓解。发病以来食欲尚可，精神休息一般，体力尚可，体重、二便正常
个人史：生于陕西，久住本地
家族史无特殊
陈旺强老师20:41
曹笃20:42
脑膜炎，血管炎，树胶样肿，主质型，还有没有其他的？
陈旺强老师20:43
曹笃20:45
麻痹痴呆现在来看，是累及边缘系统的主质型
李晓强20:45
应该是梅*
陈旺强老师20:46
这一例更好猜了，累及面神经了
小梁20:46
有个上一个的铺垫
陈旺强老师20:46
脑膜累及，树胶肿形成
曹笃20:47
麻痹痴呆，影像模仿的AE，前几天才遇到一个，刚好