?
?病例详情患儿，男，9个月，因「发热2d，呕吐、双下肢无力1d」入院。患儿于2d前无明显诱因出现发热，最高体温可达39.2℃，无咳嗽、流涕，无喘息及呼吸困难，无腹泻，于当地门诊给予肌肉注射氨基比林（具体量不详），效果不佳，体温仍反复。1d前患儿出现频繁呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，时有头部及双上肢轻微抖动，伴发口角向右侧歪斜，精神差，睡眠多，从左下肢逐渐波及双下肢无力，为进一步诊治，遂入我院。患儿自发病以来，精神差，饮食差，大小便未见异常。入院查体T37.6℃，R49次/min，P次/min，Bp95/65mmHg，嗜睡，精神反应差，全身皮肤未见皮疹、出血点、瘀斑，呼吸平稳，右侧眼睑闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧口角歪斜，颈部轻度抵抗，前囟平软，张力不高。咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，肝脾未及，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力0级，腹壁反射、提睾反射未引出，痛觉不灵敏，膝腱反射未引出，双侧Babinski’s（-）。辅助检查血常规：WBC14.6x/L，N63.3%，L33%，PLTx/L，CRPmg/L；电解质：K3.11mmol/L，Nammol/L，CL95mmol/L；生化：肝功能正常，CK-MBU/L，免疫球蛋白IgG15g/L，IgA、IgM正常；血糖：4.1mmol/L；脑脊液：常规无色微浊，白细胞x/L，多核80%，单核20%，蛋白定性阳性，糖、氯化物正常；头、胸腰段椎体平扫未见异常。入院诊断发热、呕吐、双下肢无力原因待查？化脓性脑膜炎？主治医师查房典型的症状，不一样的诊断患儿，男，9个月，以发热、呕吐、双下肢无力入院；再次查体：嗜睡，呼吸平稳，右侧眼睑闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，右侧口角歪斜，颈部有轻度抵抗，前囟平坦，张力不高，心肺腹查体无明显阳性体征，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，痛觉不灵敏，生理反射、病理反射未引出；辅助检查分析：化验检查示血象稍高，以中性粒细胞为主，CRP：mg/L，脑脊液外观微混，细胞数高，以中性粒细胞增多为主，蛋白增高，影像学无异常；诊断：患儿同时伴有双下肢无力，查体发现颅神经受损，提示脑干、脊髓同时受累，但影像学无异常，虽然支持化脓性脑膜炎的诊断，但是化脓性脑膜炎同时合并脑干、脊髓炎较少见，一些病*感染，如乙型脑炎、肠道病*感染可有类似表现，需进一步完善病原检查。追加诊断：急性脑脊髓炎。主任医师查房病情越重，越要注意疾病的不典型一、明确诊断：根据患儿病史、查体及辅助检查，急性脑脊髓炎诊断明确；9个月婴幼儿，病史中有嗜睡，时有头部及双上肢轻微抖动，随即出现脑膜炎，脑干、脊髓受累表现，结合发病季节为秋季，虽然手足、口腔、臀部未见皮疹，应高度警惕重症手足口病的可能，需尽快完善相关病*病原检查。追加辅助检查：EV71（+）二、注重神经系统症状EV71感染的重症手足口病大脑皮质受累临床较少见，主要侵犯脑干，患儿容易出现一系列脑干受损表现，且临床特征与病*性脑炎、化脓性脑膜炎明显不同，临床中容易被忽视：体温＞39.0℃，常规退热效果不理想；嗜睡、肌阵挛与肌无力是脑干受损的早期表现之一；表情淡漠、眼睑闭合障碍、口角歪斜为脑干受累表现；临床上极个别患儿出现无法解释的食欲亢进表现。三、实验室指标重症手足口病患儿早期即可见到外周血常规白细胞升高，白细胞计数常在15.0×/L以上，分类以中性粒细胞为主，一般认为系由应激反应、交感神经系统功能亢进引起白细胞成熟池释放增加有关；在重症手足口病早期即可发现CRP、PCT的明显升高，临床应用研究证实CRP、PCT在重症手足口病的早期发现、病情评估及预后判断具有重要价值；重症手足口病患儿的血糖水平与病情严重程度呈正性相关，当血糖＞8.3mmol/L时需警惕重症手足口病可能；脑脊液改变：该患儿虽然细胞数高，且符合化脓性改变，但脑脊液生化糖、氯化物不低，不支持该诊断。四、皮疹皮疹是手足口病的主要临床表现之一，但皮疹并不是临床判断患者为重症病例的必要条件，少数重症病例的皮疹少、小、不典型以及始终末出皮疹；对于病情复杂且病重的病人，皮疹的不典型可作为重症手足口病的早期预警。五、牢记典型皮疹及特点上面四幅图为CV-A6样皮疹改变#上面两幅图为EV-A71样皮疹改变（图片摘自khmerloadnews报道，由作者提供）参考文献
[1]国家卫生健康委员会，手足口病诊疗指南（年版）.
[2]邓慧玲，张玉凤，马超峰，等.以大疱样皮疹为特征的手足口病病原学及临床特点分析[J].中华儿科杂志,,53(8):-.
[3]候文郁，陈海龙，李焱，等.手足口病例流行病学及病原学分析[J].陕西医学杂志,(5):-.
[4]王春荣，关恒云，刘岚铮，等.济南市柯萨奇病*A组6型手足口病流行病学特征分析[J].现代预防医学,(11):-.
[5]LoSH,HuangYC,HuangCG,etal.ClinicalandepidemiologicfeaturesofCoxsackievirusA6infectioninchildreninnorthernTaiwanbetweenand[J].JMicrobiolImmunolInfect,,44(4):-.
本文作者：李晓鹏内蒙古科技大学包医院策划：syncode题图来源：站酷海洛投稿及合作：wangliming1dxy.cn??预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇